《医院评审暂行办法》编制说明

医院评审暂行办法编制说明中华人民共和国卫生部为全面推进深化医药卫生体制改革，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，2008年以来，卫生部医疗服务监管司紧密结合公立医院改革工作重点，探索建立医院评审评价体系，在医疗机构评审办法（1995年版）（以下简称办法1995年版）的基础上，经过广泛调研、深入探讨，完成了医院评审暂行办法（以下简称办法）的起草工作，现将有关情况说明如下：一、办法的出台是我国医院评审工作发展的必然需要从国际社会实施医疗机构评审的情况来看，美国、加拿大等美洲国家，澳大利亚等大洋洲国家，英国等欧洲国家，日本、印度等亚洲国家，以及南非等非洲国家分别结合本地实际和特点，建立了与卫生服务体制相适应的本土化医疗机构评审制度，并逐步得到医疗行业内的广泛认可。医院评审工作作为一项基本工作制度，在加强医疗服务监管，提高医疗服务质量，保障患者医疗安全等方面发挥了重要作用，已经成为政府实施有效监管的强效手段。我国医院评审评价工作始于上世纪八十年代，在借鉴国际先进经验和做法的基础上，结合我国实际，积极探索医院评审工作。1989年11月卫生部印发有关实施医院分级管理的通知（卫医字(89)第25号）和综合医院分级管理标准(试行草案)，标志着我国医院等级评审和分级管理工作正式启动，随着评审工作的不断深入，于1995年发布了医疗机构评审办法（卫医发1995第30号），初步规范了我国医院评审工作实施行为。第一周期的医院评审工作在一定程度上促进了区域医疗卫生资源的合理配置，初步构架起我国三级医疗服务体系，在医疗机构监管方面积累了一定的经验，使我国的医疗机构监管工作逐步走向规范化、系统化、标准化。但是，部分地区和医院在第一周期医院评审工作中也出现了一些问题：对于政策未能贯彻始终、落实到位，医院工作质量的持续改进并没有建立长期的监管机制，于是，1998年8月，卫生部印发卫生部关于医院评审工作的通知（卫医发1998第21号），要求暂停医院评审工作，至此，历时十年的第一周期医院评审工作宣告结束。此后，我部于2005年在全国组织开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。活动开展5年多来，对于加强医院管理，提高医疗质量，改善医疗服务，控制医疗费用等方面发挥了重要作用。近些年来，我国医疗卫生事业发展迅速，但同时也涌现出一些新的问题，特别是新医改方案实施以来，医疗服务行业的发展面临更加严峻的挑战，如何在新形势下规范医疗行为，促进医院良性发展，是一个新的历史命题，医疗服务监管工作必将承担越来越重要的作用。国际经验和自身实践告诉我们，医疗服务行业的监管是政府履行监管职能的有效抓手，应作为一种长效机制常抓不懈，同时，新医改方案中明确要求探索建立医院评审评价制度，旨在要将医院评审评价工作系统化和常态化，这对医疗服务监管工作以及区域医疗机构设置提出了新的要求和目标。目前，各省市医疗服务监管工作进度不一，水平不一，特别是从整体而言，工作开展尚缺乏统一的管理和指导，我国医疗机构数目庞大，水平参差不齐，有些工作亟须规范完善，因此办法的出台是我国医院评审评价工作发展的必然需要。二、办法的编制过程我司结合医药卫生体制改革工作精神，根据医疗机构管理条例、办法（1995版）等有关法律、法规和规章，在总结第一周期医院等级评审及医院管理年活动经验的基础上，分别于2009年7月27日、2010年9月9日和2011年1月27日三次邀请中国医院协会、卫生部医院管理研究所、高等医学院校及医院的有关专家对办法（1995版）进行了研讨和修订，在2010年1月8日和2011年1月10日两次征求了各省、自治区、直辖市卫生行政部门、有关医院和医学专家的意见，于2011年3月18日和4月26日两次征求部内各司局意见，在此基础上形成了办法（审议稿），呈交部务会和部长办公会讨论，根据讨论意见最终修订形成办法。三、办法的主要内容办法在借鉴以往经验的基础上，根据评审工作的总体框架要求以及工作开展的实施程序，共分为七章内容，包含五十四条，使评审工作更加规范化、系统化。第一章为总则，阐述了医院评审的总体构架和要求。第二章为评审权限与组织机构，要求根据行政层级加强组织领导，建立相关评审机构，健全工作制度，加强人员培训，明确工作内容。第三章为评审申请与受理，明确了评审周期以及如何进行医院评审工作的相关程序和要求。其中要求新建医院在取得医疗机构执业许可证，执业满3年后方可申请首次评审。医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。第四章为评审的实施，明确了评审涵盖的内容、具体实施方法等。第五章为评审结论，结论的制定更加严谨细致，并对如何颁发评审结论提出了相关要求。第六章为监督管理，为了避免评审过程中的不规范行为，进一步明确了监督管理的内容，使评审工作更加公开、公平、公正。第七章为附则，要求各省、自治区、直辖市卫生行政部门会同中医药管理部门根据本办法制订评审实施细则，办法（1995年版）中与本办法不符的，以本办法为准。四、办法中有关问题的说明（一）关于评审范围。目前，各地开展的评审工作主要针对各级各类医院，急需卫生部出台相关文件进一步规范。其他类别的医疗机构的评审尚未开展，其评审标准、方法等还不成熟，需与有关司局共同研究制定。同办法（1995版）相比，办法将评审范围修订为医院。（二）关于评审的定义。一直以来，我国医院评审均是由卫生行政部门或其组织的医疗机构评审委员会组织实施的，而目前国际上医院评审开展较好的美国、澳大利亚等国家和我国台湾地区均采取第三方组织实施评审，取得了较好的效果。国内的海南省、上海市等省市也在委托第三方组织实施评审方面做出了有益的探索和尝试。同时，深化医药卫生体制改革也提出了探索建立多方参与的公立医院评价制度的要求。因此，在办法中将开展自我评价和接受由卫生行政部门组织的评审委员会或卫生行政部门授权的第三方机构或组织按照有关要求组织实施的评审活动也纳入医院评审范围。（三）关于评审的原则和方针。在评审坚持“精简高效，公正准确”的前提下，根据当前医院管理的要求，进一步明确医院评审坚持“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则和“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，以医疗品质和医疗服务成效作为评审的重点，将医改任务完成情况作为重要指标，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”。评审工作将强调由各专业技术评价，向 “以病人为中心” 的医院系统性评价目标转换；由强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院人财物配置合理性、使用效率等过程面项目的评价。（四）关于评审标准。为加强各地医院规范化管理，持续改进和提高其管理和医疗服务水平，办法明确“各级各类医院评审标准由卫生部统一制定。省级以上卫生行政部门可根据各评审周期当时的医疗卫生工作重点、医院管理中的实际情况和卫生政策导向，结合本地特点，遵循标准只升不降，内容只增不减的原则，调整标准并报卫生部备案后施行”。（五）关于评审的实施。一是医院评审包括周期性评审和不定期重点评价，共同构成医院评审的工作体系，产出医院评审结论。医院的周期性评审包括书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价。其中书面评价和医疗信息统计评价即包含了评审周期内医院接受各级卫生行政部门定期与不定期专科评价、技术评估、医疗质量评价的结果。二是在评审方法上，探索采用多种方法开展医院评审评价工作。在周期性评审中，在评审材料审核和现场评审的基础上，增加了利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法开展医院评价，采取以病案首页信息、电子病历、医院信息系统等为基础，对反映医疗质量、医院运行效率和单病种诊疗水平的有关数据信息进行综合分析、排序比较的方式，从而更加客观全面地反映医院工作状态。同时，探索应用由独立第三方组织负责的更加科学、客观的患者满意度调查方法和手段，保证调查过程的科学性和调查结果的准确性。办法中增强了对医院医疗质量和安全的评价，力求在评价结果中体现社会公众的意志，利用多种评价方法公平和公正地反映医院的医疗质量和安全保