美国医疗保障制度现状_问题与改革

收稿日期: 2006207212 基金项目:国家社科基金资助项目(02BG J007) ;教育部人文社科基金资助项目(01JA790017) ;上海曙光计划资助项目 作者简介:丁纯(19652 ) , 男,上海市人,复旦大学经济学院副教授。 美国医疗保障制度现状、问题与改革 丁 纯 (复旦大学经济学院,上海 200433) 摘 要:美国的医疗保障体制是以私人商业医疗保险为主,由公共部门、私人部门和 非营利性组织共同构成的,是全世界最复杂的医保体系。长期以来,美国的医疗体制因其 高投入低产出 不覆盖全体国民、医疗保健可及性差以及制度缺乏公平性而为人垢病。 因此,扩大医保的覆盖率和遏制费用飞涨成为医改主攻方向,美国政府和保险组织进行了 一系列诸如管理保健和按病种付费等宏、微观的尝试和改革。从中我们可以得到一些对中 国医疗体制改革有益的启示。 关键词:美国医疗保障制度;特点;改革;管理保健 中图分类号: F8401684 文献标识码: A 文章编号: 100424892 (2006)0520040207 一、美国医疗保障制度的现状与特点 在医疗保障领域,美国无疑是发达国家中的“独行侠”,是唯一没有全民医疗保险的国家,其 医疗保障体系以商业保险为主体,构成纷繁复杂,被公认为“不成体系”或“复杂多元化” 1 。归 纳起来,笔者认为大体是两类三层次的网络(系统)结构。 (一)总体架构: 两大类:一是由私人或社会组织举办的商业医疗保险,可分为非营利性和营利性两种。二是由 政府承办的社会医疗保障,包括针对老年和失能者的医疗照顾计划(Medicare)和针对贫困、失业 和伤残者的医疗资助计划(Medicaid)。 三层次:第一层次:是由雇主提供的、针对有工作和中等收入的中产阶级的私人医疗保险体 系,是美国最好的医保系统。第二层次:以美国政府五个权利法案为基础的公共医疗保障体系。第 三层次:是由州、市和县医院等州及地方政府卫生机构提供给低收入、失业、无保险者的医疗服务 保障(救助)系统。 1.私人医疗保险 主要包括商业保险、雇主的自保计划以及双蓝计划(Blues)。双蓝计划是蓝十字和蓝盾计划 (Blue Cross and Blue Shield Plans)的简称,蓝十字计划主要承保医院费用,蓝盾计划主要承保医生 和其他诊治费用。 04 第5期(总第125期) 2006年9月 财 经 论 丛 Collected Essays on Finance and Economics No. 5 (General , No. 125) Sep. 2006 图1 美国医疗保障体系简图 2.医疗社会保障 (1)医疗照顾计划(Medicare) 这是依据1965年美国议会通过的社会保障法修正案第18款建立起来的,属于联邦政府管 理的主要针对老年人医疗保险项目,保障范围包括: 65岁以上老年人; 65岁以下的部分残疾人; 永久性肾功能衰竭需要透析或换肾的病人。现在覆盖了大约4200万美国公民,包括3540万老年人 和630万65岁以下的终生失能者 2 。 主要包括两部分: A部分,医院保险(Hospital Insurance)属于强制社会保险、资金来源于雇主 和雇员各半征收的专项工薪医疗保险税(共计21 9 %) 和住院保险税,汇入联邦医院保险信托基金 并供款。B部分,医疗保险(Medical Insurance)为自愿保险,资金来源于参保者缴纳的保费和联邦 政府一般税收入。此外还有自2006年1月1日开始实行的处方药覆盖计划(Prescription Drug Coverage)。 (2)医疗资助计划(Medicaid) 这是按照社会保障法修正案第19款创设的,由联邦和各州政府共同负担,主要覆盖低收 入和贫困人口的医保。它在过去四十年间成为美国最大的医疗保健项目,资助了超过5200万美国 人口 3 ,包括:低收入人群、孕妇、失能者以及部分医疗照顾计划受益人;覆盖范围包括:住院和 门诊治疗,医生、助产士、护士的医疗服务,实验室和X2射线的使用,医疗机构和诊所的服务, 护理院和家庭护理服务,以及包括处方药在内的药品费用等。 3.无医疗保险人口 现在大约有4600万美国人没有医疗保险,其中65岁以下无保险人口约占总人口的1615 % 4 。 当然在大部分情况下,当未保险人患有重病时,医院还是会收治他们,但这仍然有失公平。 (二)美国医疗保障制度的特点 首先,以私人保险为主。在美国,尽管各种形式的医疗保险计划组织繁多,形式各异、营利和 非营利均有,但主要都是私营的。2004年,全美8413 %的有保险覆盖的人口中, 6811 %的人口参加 私营医疗保险,被公共医疗保险覆盖的人群为2712 % 5 。 其次,没有覆盖全部人群的基本医疗保险。如前所述,目前约有4600万美国人没有医疗保险, 但他们也可利用相关的公共医疗设施,享有医疗保障。 第三,由雇主提供的医疗保险,与就业岗位密切联系。医疗保险作为一种福利待遇和隐性工 资,提供与否和多寡,是劳动力市场上雇主、雇员双方洽谈的主要条件之一,向来被看成是雇主雇 佣员工的条件。这符合美国式的私有制逻辑:对雇员来说,医疗保障是个人的事,与社会无关,也 14 丁 纯 美国医疗保障制度现状、问题与改革 根据Manuel T orreblanca , Simon Friend 政府为鼓励雇主替其雇员购买医保所给 予的保费免税政策,也增强了雇主以购买保险替代增加相应工资的激励机制。2004年全美有 5918 %的人口享有雇主提供的医疗保险。 第四,美国医疗保健费用高昂、涨幅高。美国是世界上卫生保健支出最大的国家,无论是国家 总体支出规模,还是人均卫生花费,或者占整个国内生产总值的百分比,均高居世界首位。2004 年美国的卫生总费用达到了119万亿美元,占国内生产总值的16 % ,几乎为OECD成员国平均支出 的两倍,同时人均年卫生保健费用支出也高达6280美元 6 。按当年价格计算, 2003年美国卫生保 健总开支是1960年的6219倍。尤其是七八十年代,年均增长率都是两位数,以1970和1980年为 例,分别高达1016 %和1219 % (见表 2) 。且卫生支出的增幅大于总体经济增速,七八十年代任一 年份的卫生总支出增长均快于同期G DP的增长。九十年代后半期,由于以“管理保健”为核心的 费用控制政策卓有成效,尽管卫生费用总量依然很高,但其占G DP的比重和增长速度均有所下降, 个别年份卫生支出增幅小于G DP增幅。 表1 1960 - 2003年美国卫生保健总费用变动趋势 年份总费用(亿美元)占国内生产总值( %)人均卫生费用(美元) 1960267511143 1970731710348 198024588181067 1990696012102738 1995990213143698 20001309913134560 20031678915135671 表2 1970 - 2003年间国内生产总值与卫生保健支出的增长 197019801990199520002003 国内生产总值710147165518419 卫生保健总支出1016121911713518717 人均卫生保健支出9131119919612415616 注:表格内的数值为当年与上一年比较的变动率( %)。 以上两表根据National Center for Health Statistics. Health , United States , 2005. Table 119.数据整理自绘。 第五,近年来美国政府的卫生保健支出不断增加。上世纪六十年代,美国政府在卫生保健支出 的贡献率仅为2418 % , 2003年,公共部门资金的份额达到了4516 % ,接近总筹资金额的一半。尽 管与其他发达国家相比,美国各级政府尤其是联邦政府提供的公共医疗服务和社会医疗保险的覆盖 范围并不广泛,但实际上,美国政府对医疗保健的公共投入并不吝啬。2003年,在整个公共卫生 开支中,联邦政府承担了主要筹资义务,约为其中的70175 %。 第六,高投入、低产出。美国尽管医疗费用支出庞大,但健康产出的效率却并不高,以普遍使 用的两个衡量指标为例,联合国发布的2005年人类发展报告显示,美国的婴儿死亡率和人均 预期寿命分别只列全球第34和29位。 二、美国医疗保险制度存在的问题与成因 与世界主流的两大医疗保障模式 社会医疗保险模式和全民医疗服务模式不同,美国医疗保 24 财经论丛 2006年第5期 险制度同时存在着费用持续增长和缺乏全民医疗覆盖的问题,面临财政的可持续性危机和医疗保健 服务的可及性、公平性较差的困境。 (一)科技、产业、经济、社会、制度等众多原因推动了费用上涨: 首先最显著的因素是,老年化所带来的医疗费用的大增。 其次,作为全球科研中心的美国,在医疗、医药、医疗器械设备生产的研发和应用上不遗余 力,这是医疗费用上涨的强大推进器。 第三,医疗服务提供者的过度供给和诱导需求过大。由于美国医学协会等利益集团的主导地位 使医务界的利润不菲,导致医生人数相对过盛,造成诱导需求大增。尤其外科医生过多,造成不必 要的手术过多。 而且,由于害怕医疗诉讼而过分依赖高技术诊疗设备开展医疗仪器检查服务和购买高昂的责任 保险,造成费用转嫁 7 。 另外,医疗保健、保险机构、医药企业的行政和管理费用过高。医药企业方面:据估计,药物 的市场营销费用占销售总额的25 %左右;保险机构方面:美国保险机构的行政费用已占其成本支 出的17 - 21 % ,远远高于一般国家415 %的平均水平;医院方面:全美医院平均25 %的总开支被耗 费在管理上。 最后,保险制度本身存在缺陷,导致专科检查比例过高,耗费巨大。按服务项目形式进行的费 用补偿机制,使医生有扩大服务的刺激,造成诱导需求。而且,无论是公立医疗保障计划,还是私 人商业保险公司,一般均采用第三方付费的形式,令医生和患者都没有激励去减少费用支出。 (二)低医疗保险覆盖和不足保险的成因: 从基本价值观来看,一部分美国人不愿意引进全民医疗保健制度,是基于自由竞争、个人自我 负责的美国理念,认为医保是个人的事。在经济上,美国民众的收入和贫富差异差距悬殊,导致了 在医疗卫生方面的可及性差异。没有医疗保险的大多是贫困和失业没有足够收入的人群。第三,这 也与美国原先的医疗保险构成有关,作为社会中坚和医保主体的中产阶级所享有的医疗保险,大多 是雇主作为福利待遇和隐性工资提供的、与就业岗位密切相连的“岗位保险”,变动或失去工作, 就失去医保。 三、美国医疗保障体制的改革 针对医保费用居高不下和医保没有覆盖全民的问题,上世纪70、80年代以来,美国政府部门 和私营保险保健机构,通过引进“管理保健组织”为核心的费用控制举措不断地改革和完善整个体 系,并在医疗提供者的费用补偿制度、支付方式、筹资模式、保险和保健机构的组建与协调等方面 进行了创新性的改革,不少举措,已成为其他各国竞相效法的榜样和全球改革的流行趋势,同时试 图引入全民医保体系以实现社会公平。 (一)遏止费用飞涨的改革 微观层面:美国医保体系以私人商业医保为核心,商业医保公司如恺撒永恒医保组织等为了控 制医保费用,压缩成本,先后在筹资模式、费用补偿方式和医疗保健、保险组织形式等方面进行了 零星分散的改革和创新。突出的有: 付费方式上,用预付费保险模式(PPS)代替原先由医生和医院掌握主动权的按服务收费 (FFS)的后付费制度。便于敦促医疗保健提供者遏制费用,降低医患合谋的道德风险。费用补偿控 制上,则按病种付费(DRG)进行费用补偿,将相关病种分类,确定医保付费的额度,超出不予补 偿,从而约束医疗供方。在组织形式上,将医疗保险和医疗提供者直接联系与合并成统一体。1970 34 丁 纯 美国医疗保障制度现状、问题与改革 年,保罗 艾尔伍德(Paul Ellwood)提出了全国性健康维护战略(the Health Maintenance strategy) ,成 为后来享誉全球的“管理保健”主要形式之一的健康维护者组织的雏形。 宏观层面:美国政府积极采纳和吸收微观企业的创新,并通过立法等强制手段予以推广。1973 年联邦政府通过了健康维护者组织法案(Health Maintenance Organization Act) ,推广社会医保的医 疗资助和医疗照顾计划。1982年又颁布了控制赤字的预付制度法案。接着又全面推出了综合性的 “管理保健”概念。在八十年代,使管理保健组织正式登上历史舞台。该类组织为了便于遏制道德 风险和费用上涨压力,引进有管理的竞争,将医保组织和医疗服务提供者联为一体,运用预付费、 DRG等多种手段控制费用,其形式以健康维护者组织、优惠提供者组织最为常见和著名。 健康维护者组织(Health Maintenance Organization , HMO)是一个预付型的医疗保健计划,它通 过给予其签约的医疗服务提供者一笔按投保人头计算的定额支付,要求这些提供者给参加该计划的 特定区域的或特定雇主集团的参保人以相对低价,提供广泛医疗服务,遏制供方诱导。 优惠提供者组织(Preferred Provider Organization , PPO)是另外一种形式的保险业者和健康服务 提供者的安排。由该组织和同意签约的医生达成协议,医生承诺以较低的服务报酬提供服务,换取 从该组织获得稳定的患者来源。另外,该组织通过引进一套财政激励机制,即如果被保者到其指定 的医疗服务提供网络范围外去获得医疗服务,则自己要缴付更高的比例共付或更高的起付线等措 施,以鼓励参保者到和其签约的预先指定的医生和医院网络,去获得相对低价的医疗服务。这样, 患者可以有直接寻找专科医生、获得希望的住院服务等较为广泛的选择,同时该保险组织又能控制 费用。 由于管理保健组织在费用控制上的成功,公私两方面都获益,从而使其参加人员大增, 2005 年上述两大组织的参投人数分别达6770万和1108亿。 同时政府还通过医疗设备需求证制度、专业标准审核制度,设立技术评估办公室以及通过医 疗设备修正案等,控制医疗设备的费用。 作为遏止费用“火箭式”上涨而诞生的管理保健和管理竞争改革,尽管存在弊端,但到目前为 止,还是比较成功的。一是有效地遏制了医疗费用上涨。与引进前的70年代相比, 90年代医疗费 用支出增长明显减慢(见表 2) 。二是医疗质量保持未变,甚至更好。公众普遍对管理保健组织表 示满意。据世界卫生组织的一项对医疗照顾计划患者的调查表明: 41 %的人认为他们获得的医疗服 务是最优秀的, 53 %的认为是好的或非常好的,只有6 %的人认为尚可和较差 8 。 (二)扩大医疗保险覆盖的改革 是否要建立一个覆盖全美的医疗保障体系,始终是一个争论不休的问题。20世纪的历任总统, 无论其党派,很多进行过尝试,但基本以失败告终,大多只能退而求其次,对部分或特殊的社会群 体实施社会医疗保险覆盖。随着美国经济在九十年代的好转,遏止医疗费用飞涨的管理保健和管理 竞争初见成效。由于没有医疗保险覆盖的人数越来越多,加上,第三条道路等新左派思潮的崛起和 享受冷战结束的红利的要求的高涨,当时,扩大社会医疗的覆盖面,为全美公民提供一个基本的医 疗保险,成为医疗改革的主流,获得广泛支持。因为这不仅关系到目前没有医疗保险的、低收入贫 困人群,更主要还涉及美国医疗保险的主要出资者 雇主,像克莱斯勒等大雇主已经为高昂的保 费和医疗费用搞得不胜重负,希望国家能提供一个普遍但低廉的医疗覆盖。因此,克林顿政府进行 了旨在建立全民医疗保障的改革尝试,责成其夫人希拉里为首500多人的精英团体,制定了1300 多页的扩大医疗保险覆盖面的改革方案,即医疗保障法案(National Health Security Act) ,目标是 建立全民保险覆盖,遏止医疗费用上涨。其大致内容是: 1.全面医疗覆盖建立在雇主委托保险基础上。作为全面覆盖的基础,要求每个雇主出资,为 其全日工作的雇员提供医疗保险,负担保健同盟(Health Alliance)保险计划平均保费率的80 %。且 44 财经论丛 2006年第5期 为了避免雇主不堪负担,规定了雇主承担费用部分的界限是总工资的315到719 % ,超过部分由国 库补助;其余20 %则由雇员自己承担;也规定了一些例外情况。 2.建立保健同盟,对保险供方的保费价格等进行约束。在全国每个地区建立由该地区企业组 成的一个非营利性的保健同盟。一定规模的大企业可以自己组成独自的联合同盟。目的是以此为一 方,和私营保险等商谈,压低保费价格,改变目前投保人各自分散洽价、价格由受承保方控制的 局面。 3.新全民保险计划的待遇比较广泛,一般包括医生、住院、药品和长期护理费用等。 4.通过对已有公共保健计划节资和增税,为新计划筹措资金。该医疗保障计划的费用,由当 时的公共医疗保障项目的存款和另外增加的税收来负担。主要是把医疗资助和医疗照顾计划并入新 计划,利用医疗照顾计划基金余额,通过运用管理保健和减少医疗资助计划支付等,尽量存余资 金。籍此计划,自1996年起5年筹措2380亿美元。当然,其他联邦所属的医疗计划在并入新计划 时也带来资金;增加的税收则来自于对每盒香烟增收75美分附加烟草税,及对所有由大企业自己 组织的联合同盟征收1 %的工资税,增加了1050亿美元资金。 5.建立国家保健审议会,实施费用控制。其主要功能是宏观上,负责确定每年的医疗保险保 费的最大增长率,实质是控制价格。同时,在微观上,通过为每个医疗保健同盟制定总额预算,来 控制总体医疗费用的增长。 该方案于1993年9月22日正式递交国会,但未获成功。总结克林顿医疗改革方案失败的原 因:首先是方案设计过于依赖技术精英,缺乏政治协调,内容太过复杂难懂。这使得真正的潜在受 益者 广大公众对医改内容和未来走向、尤其是自己的真正获益情况不甚了解,产生恐惧感;又 在被利益集团操纵的传媒和党派政治的误导下,出现民意偏差。其次,医生协会、医药企业等强势 集团和阶层出于其经济利益考虑坚决反对并占了上风,且又没赢得主要出资者 雇主的支持。而 且,党派政治和美国式民主制度阻碍了计划在国会的通过。 近年来,尤其是小布什总统上台以来,随着医疗费用支出的失控,缺乏医疗保障的社会成员的 增多,美国医疗保障面临的改革压力越来越大。不论是从效率角度还是从医疗保障的公平性出发, 美国的医疗保障制度都到了非改不可的地步。在这样的形势下,美国国会参议院于2003年l1月25 日通过医疗照顾计划处方药改革法案 9 。新法案涉及美国医疗保障制度的方方面面,是自1965 年美国医疗保障方案实施以来最大的一次改革。 但从其改革的对象和范围来看,其目的不是为了将医保覆盖面扩展到全民,而是为了给老年人 群提供更多更好的医疗的可及性,同时遏止医保费用上涨势头和联邦政府等的财政负担。兼有遏止 费用和提高社会公正的目的。但在推进全民医保方面显然比克林顿时期后退了,主要针对老年人 群。主要措施有 : (1) 通过处方药优惠制度为老年人提供优惠供药 ; (2) 通过引入竞争机制,将医 疗照顾计划放到商业医保中去竞争。提高其活力;(3)引进养老储蓄账户,通过税收优惠等举措, 帮助患者支付健康计划没有涵盖的项目和起付标准以下的医疗费用。 除了上述几个主要方面之外,新的医疗保障法案中的内容还包括:继续通过税收优惠、财政补 贴等激励措施鼓励雇主向职工提供涵盖药品优惠的补充医疗保险;投入250亿美元用于发展乡村地 区的医疗照顾计划,提高乡村医疗水平和医生的待遇;通过法律削弱医药用品经销商的垄断势力, 保证质优价廉的药品能顺利地进入市场等。 四、美国医疗保障制度改革经验对我国的启示 以商业保险为主体的美国医疗保障模式,尽管颇受诟病,但从中我们还是可以得到相当的启 54 丁 纯 美国医疗保障制度现状、问题与改革 示,对我们目前正在如火如荼进行中的医保体制改革,应该有所裨益。笔者以为: 1.美国医保制度中,政府更多地只是通过社会医疗保险的医疗资助、医疗照顾计划负责最需 要帮助和保障的老弱病残等弱势群体,而把有自保能力的中产阶级的基本医保留给个人。尽管在我 国的现实国情下,不提供基本医疗的做法并不可取,但政府应该有所为有所不为,抓大放小,并聚 焦弱势群体。 2.应该借鉴美国的经验,把宏观层面强调社会公正性和医疗保健的可及性、提供基本医疗保 障和与微观层面引入适度的、有管理的市场竞争结合起来,利用市场机制和相关举措提高医疗保健 提供的效率。遏止医患合谋、道德风险、供方诱导,控制医疗费用上涨。 3.可以学习美国政府通过税收优惠等措施,大力推动企业辅助和个人商业健康保险,分摊基 本医保的财政压力。 4.具体技术层面,可以借鉴甚至采纳诸如医保医疗一体的类似管理保健组织,加强医保管理; 通过直接采用按病种付费遏止供方诱导和医患合谋;立法加强医疗设备、医药采购等的管理和约 束;对某些特殊人群和阶层实施特别的医保计划等。 感谢复旦大学社会发展与公共政策学院虞文嫣同学对本文所作的资料整理。 参考文献: 1毛群安.美国医疗保险制度剖析M.北京:中国医药科技出版社, 1994. 2张奇林.美国医疗保障制度研究M ,北京:人民出版社, 2005. 3 Diane Rowland , Sc. D. Medicaid at Forty. Health Care Financing ReviewWinter 2005 - 2006 , 27 (2) . 4 National Center for Health Statistics. Health , United States , 2005. With Chartbook on Trends in the Health of Americans. Figure 7. Hyattsville , Maryland: 2005.本文引用美国医疗保健情况数据如无特殊注明均来自本资料. 5 Income , Poverty , and Health Insurance Coverage in the United States: 2004 , U. S. G overnment Printing Office , Washington , DC, 2005. 6 Americas health2care crisis: Health care , Americas headache , The Economist , Ja nuary 28th. 2006. Washington , D