医疗机构综合监督检查表

附件3 医疗机构综合监督检查表三（医疗服务质量管理）单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话： 项目检查内容检查结果四个排队抗菌素使用量排队分析制度有 无 排队 分析对抗生素使用量最高人员是否采取控制措施是 否 （另附提交处理材料）药品使用量排队及分析制度有 无 排队 分析 对药品使用量最高人员是否采取控制措施是 否 （另附提交处理材料）住院自费比例排队及分析制度有 无 排队 分析青霉素在抗菌素应用中所占的比例及分析有 无 比例 % 分析医疗质量安全管理单病种限价制度有 无 病种：违反诊疗技术规程责任追究制度有 无医疗事故月分析会制度有 无 是否每月都执行是 否 医疗事故、重大差错报告制度是 否索取年内报告材料复印件三级查房制度有 无 是否执行院长行政查房制度是 否药剂师查房制度有 无处方权管理是 否 处方权监护、限制、取消是 否 是则另附详细材料院务公开情况（向社会、向患者、向职工）是 否中医发展中医师查房制度是 否 西医科室邀请中医师查房是 否西医科室中药使用比例 %西医科室患者到中医科做康复治疗是 否 %设置中药房，中药饮片品目数量是 否 数量不少于 种设置中药煎药房是 否设置中医科（不少于总床位5%）是 否 中医科床位 张，占总床位 %开展“西学中”活动是 否 参加“西学中” 人次人才建设人才建设计划实施情况有 无 年进修 人次，其中：国（境）外进修 人次省 外 进 修 人次对 口 进 修 人次医德医风建设开展警示教育是 否 上年度观看警示教育片 次， 人次是否开展有奖举报是 否 提交举报奖励文件复印件医务人员不良执业行为积分公示制度有 无 每月在专栏公布医护人员不良执业行为积分；公布处理结果；公布时间 天不良业绩备案情况是 否陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日附件7 医疗机构综合监督检查表七（医疗广告） 一、基本情况医疗机构名称： 法人代表或负责人： 执业许可证编号： 有效期 年 月 日至 年 月 日地址： 邮政编码： 电话号码： 核准诊疗科目： 是否发布医疗广告（ ） （是）填写以下内容二、医疗广告审批医疗机构是否有医疗广告审查证明 有（ ） 无（ ）医疗广告审查证明文号： 医疗广告审查证明审批机关： 医疗广告审查证明审批日期：自 年 月 日至 年 月 日医疗广告审查证明的医疗机构第一名称： 医疗广告审查证明核准的广告成品样件内容与媒体类别： 三、医疗机构1、医疗机构是否取得医疗广告审查证明发布医疗广告 是（ ） 否（ ）2、医疗机构使用的医疗广告审查证明是否超出有效期限 是（ ） 否（ ）医疗广告审查证明超出有效期限 月/年3、医疗机构发布医疗广告是否标注医疗机构第一名称 是（ ） 否（ ）医疗机构发布的医疗广告中标注的医疗机构名称： 4、医疗机构发布医疗广告是否标注医疗广告审查证明文号 是（ ）否（ ）5、医疗机构是否按照医疗广告审查证明核准的广告成品样件内容与媒体类别发布医疗广告 是（ ） 否（ ）医疗机构发布医疗广告的具体内容： 6、医疗机构发布医疗广告的媒体： 陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日附件9 医疗机构综合监督检查表九（院务公开）单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话：类别项目检查内容检查结果备 注组织管理 组织机构10分有院务公开工作领导组织，履行职责有院务公开工作具体执行部门，履行职责有院务公开执行监督机构，履行职责制度建设有院务公开实施方案或落实办法 有医疗机构院务公开监督考核制度公开内容医疗机构概况 6分公开医疗机构基本信息 公开医疗机构依法执业登记的主要事项 公开经批准开展的各项诊疗技术和特殊临床检验项目公开大型医用设备的配置许可公开重点专科的人员组成公开承担的教学任务医疗机构环境 2分公开医疗机构位置及周边的交通公开医疗机构内交通线路及导诊路标提示公开门诊、急诊、住院部各病房的设置、位置格局及科室布局公开紧急情况应急避难的疏散通道行风廉政建设 2分公开医德医风建设的有关规定及监督途径公开病人权利和义务主要内容公开接受捐赠资助的情况和受赠受助财产的使用管理情况公开服务投诉方式和向上级部门投诉方式公开行风廉政建设情况医疗服务 2分工作人员佩戴名牌上岗公开临床、医技科室名称、服务内容等医疗服务基本情况公开专科、专业门诊、专科特色公开医疗机构服务时间公开门诊、急诊、住院服务流程和便民服务流程公开预约挂号方式、门诊诊疗项目、医务人员的专业特长和出诊时间、节假日值班安排公开特殊人群优先措施 提供门诊咨询服务提供健康教育咨询服务公开特需服务的项目和内容、服务对象服务告知 2分能够有效与患者及家属沟通进行病情告知向患者及家属告知特殊诊疗服务的流程、费用及有关事宜向患者告知主要检查项目的预约及报告等有关服务内容向患者告知辅助检查前的注意事项向患者公开投诉管理部门及其办公地点、联系方式公开医疗纠纷的处理途径、程序公开向患者提供病历复印的服务流程和地点及有关注意事项服务价格及收费 6分为患者提供收费查询服务公开医疗服务项目价格公开药品价格公开医用耗材价格 “三重一大”制度落实 2分公开有关医疗机构改革发展的重大事项决策公开重要人事任免公开重要项目安排公开大额度资金使用情况业务管理 2分公开医疗质量管理制度和具体措施公开医疗质量与安全信息公开医疗机构的各项管理制度公开临床、医技科室的诊疗护理常规公开重点部门的工作流程公开应急方案公开药事管理的有关事项公开药物、耗材使用监控结果公开财务管理经营情况，业务收入、经济效益情况等职工关注事项2分公开职工权益相关事项公开人事管理有关事项 公开形式 载体形式2分公开形式与公开对象、内容紧密结合载体建设2分医疗机构进行院务公开载体建设的具体措施填表说明:1、检查内容已实施的在检查结果栏打“”未实施打“” 2、组织管理、医疗机构概况、医疗服务项目中未实施的按照甘肃省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法第七条第十五项、第九条第十四项、第十条第五项进行记分此表中未实施的项目在甘肃省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法中有明确记分项的以该办法为准进行记分 3、除以上明确记分的项目外其余项目按照表中所列分值进行记分陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日附件10 医疗机构综合监督检查表十（投诉举报）单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话：序号检查内容 检查结果备 注1有投诉举报工作领导组织，明确医院投诉管理的第一责任人第一责任人：2有投诉举报具体执行部门部门：3有投诉举报执行监督机构监督机构：4医院的投诉管理部门，配备专职工作人员部门： 人员：提供必要的工作场所和条件，接待场所安装视频摄像和录音装置。5在医院显著位置公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式；投诉