后踝撞击综合征的诊治技巧

后踝撞击征是运动员（足球运动员、标枪运动员等）及一些踝关节长期处于跖屈 位的人（芭蕾舞舞蹈者）的常见病。过去因为对该病的病理认识不足，常导致该 病被忽略，很多患者没有得到有效的治疗。近年来，随着运动医学及关节镜技术 的发展，许多具有后踝撞击的患者通过关节镜微创治疗能取得较好的效果。 一 什么是后踝撞击征？什么是后踝撞击征？ 由于踝关节外伤或长期过度磨损踝关节而导致的一类病症， 患者常主诉后跟部疼 痛，尤以踝关节跖屈（踮脚尖）时疼痛明显，常伴有踝关节活动受限，不能跖屈。 后踝撞击征的形成机制较复杂且多样，但大致可以分为两类：骨性撞击和软组织 撞击。 1、骨性撞击、骨性撞击 骨性撞击以分离的距后三角骨 （os trigonum） 、 突出的距骨后突 （Stiedas process） 及距骨后缘骨质增生（osteophytes）为多见。在踝关节跖屈过程中，胫骨后唇与 跟骨相互撞击，而使位于二者之间的三角骨、距骨后突或骨刺受到挤压或触及其 后方的关节囊而产生炎症引发多局限于后跟部的疼痛、不适等症状。 2、软组织撞击、软组织撞击 软组织撞击主要由拇长屈肌腱炎、后胫腓韧带下部分、横韧带、后踝间韧带的撕 裂或肥厚增生而导致。其中以拇长屈肌腱炎为主，其既可以作为导致后踝撞击征 的病因，亦可以作为骨性撞击的常见伴随症状。 二 查体查体 1、踝关节跖屈试验阳性，被动跖屈患者踝关节，若出现疼痛即为阳性； 2、跟腱与内踝之间可触及压痛； 3、沿拇长屈肌腱可触及捻发音或捻发感。 三 影像学表现影像学表现 对于骨性因素导致的后踝撞击征常可通过拍摄 X 线侧位片进行判断， 可见距骨后 缘三角骨、骨性突出或骨刺。而跖屈位的侧位片更有利于判断。 此外，MRI 是判断后踝撞击征的金标准，既可以显示距骨后外侧突骨折造成的局 部骨髓水肿、距后三角骨与距骨连接部位的充血积液， 从而提示反复撞击的损 伤部位和患者后踝的疼痛来源，又可以发现踝关节后方软组织水肿、滑膜增生和 关节囊肥厚，特别是拇长屈肌腱腱鞘积液，从而提示软组织撞击。 四 治疗治疗 1、保守治疗、保守治疗 患者早期可通过休息，减少患肢踝关节跖屈、口服非甾体抗炎药、物理治疗、关 节腔内注射（封闭）等治疗措施缓解症状，若保守治疗 3 个月疼痛无缓解，或患 者要求，可行手术治疗。 2、手术治疗、手术治疗 传统的切开手术采用跟腱后外侧纵行切口，容易损伤腓肠神经，且切口在愈合过 程中形成的瘢痕可能会再度导致后踝撞击征。与切开手术相比，关节镜手术具有 一些理论上的优势，例如创伤小、瘢痕少及恢复时间短。 关节镜手术治疗，可采用全麻或硬膜外麻醉，患者俯卧位，患侧大腿根部使用止 血带，压力 300mmHg。经后外侧入路注入含有肾上腺素的生理盐水 2030 ml， 为穿刺锥的进入提供更大的空间。 紧贴跟腱两侧并位于腓骨尖水平做后内侧和后外侧关节镜入路， 切开后外侧皮肤 3 mm， 然后用直钳钝性分离， 用钝头穿刺锥及套管进行后踝穿刺， 方向指向第 1、 2 趾之间或与矢状面成 15角。经后外侧入路插入直径 27 mm30的关节镜。 再做后内侧入路皮肤切口 3 mm，以钝性器械穿入，方向指向（垂直）关节镜， 然后经此入路插入刨削刀。将刨削刀沿关节镜向前方滑动直至镜头前方， 此时 可在视野中看到刨削刀被滑膜和脂肪包裹。使用刨削刀做小范围清理，扩大手术 视野， 注意刨削刀朝向镜头避免损伤后踝重要组织。清理距骨后方增生的滑膜组 织， 显露距骨后突或距后三角骨。 对于距骨后突，使用咬钳去除突出的部分，使用磨钻将骨面打磨光滑，注意避免 损伤距下关节的关节面。对于距后三角骨，应仔细分辨其与距骨的连接部分，使 用射频切断纤维连接，再将距后三角骨取出。 如果骨块过大，可将其咬碎取出， 无须扩大切口。 全面检查后踝各个部位，上方主要观察踝关节后部和内踝外踝侧沟，下方主要观 察距下关节后部，内侧主要观察拇长屈肌腱和踝管，通过拇指的屈伸运动， 使 观察更加充分。 外侧可以观察到腓骨肌腱。仔细清理各个部分增生的滑膜，尤 其是嵌入关节间隙的滑膜组织和拇长屈肌腱鞘里的滑膜组织。最后，被动屈伸活 动踝关节，确认没有撞击发生。 3、术后处理、术后处理 术后弹力绷带加压包扎患侧踝关节及小腿 3 天。 术后 3 天给予塞来昔布消肿抗炎 治疗，术后第 2 天可扶拐下地（患侧部分负重），若是关节