周围血管疾病

周围血管疾病1.血栓闭塞性脉管炎（1）病因与病理（2）临床表现和分期（3）诊断（4）治疗原则2.动脉栓塞（1）临床表现（2）诊断（3）治疗3.动脉瘤（1）诊断（2）治疗4.下肢静脉疾病（1）下肢静脉解剖和生理（2）单纯性下肢静脉曲张（3）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全（4）下肢深静脉血栓形成一、血栓闭塞性脉管炎主要侵袭下肢中小动脉， 由远端向近端发展。好发于男性青壮年。（一）病因与病理1.病因外来因素：吸烟（主要环节）、寒冷、外伤、感染；内在因素：自身免疫功能紊乱、男性激素和前列腺素失调。2.病理主要侵袭周围中小动、静脉，通常起于动脉，多位于下肢。病变血管呈节段性分布。活动期：血管全层非化脓性炎症，血栓形成，血管闭塞。后期：炎症消退，血栓机化，周围纤维组织增生。神经、血管、肌肉：缺血性变化。（二）临床表现和分期周期性发作。血管炎症和供血不足疼痛，感觉和皮色改变，游走性浅静脉炎；病变及远侧动脉搏动减弱或消失营养缺乏，坏疽和溃疡。按肢体缺血程度分为3期：1.第一期（局部缺血期）患肢麻木、发凉、轻度间歇性跛行，可反复出现游走性浅静脉炎。查体：患肢皮温稍低，色泽较苍白，足背或胫后动脉搏动减弱。功能性（痉挛）器质性因素。2.第二期（营养障碍期）症状加重，间歇性跛行明显，疼痛转为持续性静息痛，夜间剧烈。查体：患肢皮温显著降低，色泽苍白，或出现紫斑、潮红，小腿肌萎缩，足背或胫后动脉搏动消失。动脉已处于闭塞状态，以器质变化为主，掺杂一些功能性因素（即：器质性因素功能性）。肢体依靠侧支循环保持存活；腰交感神经阻滞后仍可出现皮温增高。3.第三期（坏死期）症状继续加重，患肢趾（指）端发黑、坏疽、溃疡形成，疼痛剧烈呈持续性。动脉完全闭塞，侧支循环不能保证趾（指）存活。（三）诊断1.诊断要点（1）青壮年男子，吸烟。（2）肢体缺血表现。（3）有游走性静脉炎病史。（4）患肢足背或胫后动脉搏动减弱或消失。（5）除吸烟外，无其他致动脉硬化的因素。2.相关检查：（1）一般检查：跛行距离和时间；肢体抬高实验（补充Buerger试验）：患者平卧，下肢抬高45，3分钟后观察足背皮肤色泽改变；然后让病人坐起，下肢垂于床旁。若抬高后肤色苍白或蜡黄，下垂后为潮红或紫绀阳性供血不足；解张实验：行蛛网膜下隙阻滞麻醉后，患肢温度升高越明显，痉挛因素越多；如温度没有明显变化，表示血管已闭塞。皮肤温度测定：双侧肢体对应部位皮肤温度相差2以上。患肢远侧动脉搏动减弱或者不能触及（2）特殊检查：B超、肢体血流图、动脉造影表现：多发性、节段性肢体远端小动脉狭窄或闭塞，周围的侧支血管呈树根状。（四）治疗原则1.一般疗法：忌烟、保暖等。2.药物：中医中药；前列腺素；扩血管药等。3.高压氧。4.手术（1）交感神经切除术第一、二期病人（痉挛因素超过闭塞因素）目的：解除血管痉挛和促进侧支循环形成。（2）动脉重建术动脉主干局段性闭塞，远侧动脉仍通畅。（3）分期动脉转流术。（4）截肢术远侧肢体坏死，坏死界限清楚。（5）游离血管蒂大网膜移植术。二、动脉栓塞栓子来源：心源性，最常见，占94%，如房颤时脱落的血栓；血管源性，如动脉瘤或动脉硬化病灶；医源性。（一）临床表现5个“P”。 1.疼痛（pain）2.感觉异常（paresthesia）3.麻痹（paralysis）4.无脉（pulselessness）5.苍白（pallor）1.疼痛剧烈，最早出现。2.感觉异常甚至丧失，运动障碍。3.麻痹肢体皮肤麻木。4.动脉搏动减弱或消失，近侧动脉搏动增强。5.皮色和温度改变皮肤呈苍白色，或有紫斑。皮温降低可触到变温带，其平面比真正栓塞平面低约一手宽距离。6.全身变化受累肢体缺血坏死严重代谢障碍高血钾、肌红蛋白尿和代酸急性肾衰竭、血压下降、休克甚至死亡。（二）诊断显著的症状体征。结合特殊检查：皮肤测温试验、多普勒超声、动脉造影。（三）治疗1.非手术（1）防止栓塞繁衍：肝素、低分子右旋糖酐。（2）镇痛、解痉、扩张血管药。（3）溶栓：尿激酶（首选）、链激酶。2.手术（1）取栓术：Fogarty球囊导管取栓术，除非肢体已发生坏疽或已建立良好的侧支循环者，都应早期施行。（2）辅助性手术：筋膜切开减压术，截肢术。三、动脉瘤动脉病变或损伤形成的局限性动脉异常扩张或膨出（不是真性肿瘤）；常见：胸、腹主动脉和下肢主干动脉瘤。（一）诊断1.最典型的体征搏动性肿块，伴有震颤和血管杂音，压迫瘤体近端动脉肿块缩小；2.压迫症状压迫神经肢体感觉异常、放射痛和运动障碍；压迫静脉和淋巴管远端肢体肿胀；3.远端肢体缺血，肢体疼痛、苍白、动脉搏动减弱或消失。4.瘤体破裂大出血，危及生命。（二）治疗手术：唯一有效。1.动脉瘤切除及血管重建术。2.动脉瘤切除和近远端结扎术。3.囊状动脉瘤切线切除及动脉修补术。4.动脉瘤包裹术。5.动脉瘤腔内修复术。采用带腹膜内支架人工血管置入动脉瘤腔内进行修复。四、下肢静脉疾病（一）下肢静脉解剖和生理1.浅静脉大隐、小隐静脉及其分支。（1）大隐静脉股总V，人体最长静脉。有5个属支：旋髂浅V腹壁浅V阴部外浅V股内侧V股外侧V（2）小隐静脉进入腘V2.深静脉小腿部：胫前、胫后和腓静脉汇合成腘静脉，进入内收肌管后成为股浅静脉，与股深静脉汇合成股总静脉。3.交通静脉深浅静脉之间，大小隐静脉之间有许多交通静脉；小腿部以踝交通静脉最重要，与溃疡形成有关。总结：下肢静脉【TANG】大隐5属支记忆口诀【TANG】旋髂浅、腹壁浅，股内外、阴部外。4.静脉壁为什么浅静脉曲张容易发生在小腿浅静脉分支？小腿远侧浅、深静脉壁比近侧薄；压力因素。5.静脉瓣膜下肢深、浅静脉和交通静脉内都有瓣膜，多为双瓣型，可阻止血液由近向远，由深向浅倒流。6.血流动力学为什么下肢静脉血液能对抗重力向心回流？小腿肌泵功能主要动力；胸腔吸气期和心脏舒张期产生的负压作用；静脉瓣膜的单向关闭功能。（二）单纯性下肢静脉曲张1.病因和病理生理（1）病因：遗传静脉壁软弱、静脉瓣缺陷。职业或其他原因长期站立工作、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、便秘等浅静脉内压力升高。（2）病理生理当股隐静脉连接处的大隐静脉瓣膜遭到破坏关闭不全后，血液倒流静脉曲张，以小腿明显。病情进展：血栓性静脉炎、足靴区湿疹及溃疡形成和急性出血。2.诊断下肢浅静脉蜿蜒扩张迂曲；小腿皮肤营养不良而萎缩、瘙痒、色素沉着和溃疡形成小腿下1/3内侧最明显。3个重要的试验！（1）大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）（2）深静脉通畅试验（Perthes试验）（3）交通瓣膜功能试验（Pratt试验）（1）大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）：排空下肢静脉血，于大腿根部扎止血带，压迫大隐静脉，让病人站立，10秒钟内放开止血带如出现自上而下的静脉曲张静脉瓣膜功能不全。如未放开止血带前就见止血带下方静脉30秒内充盈交通静脉瓣膜关闭不全。（2）深静脉通畅试验（Perthes试验）：于大腿中上部扎止血带，让病人用力踢腿或做下蹲运动10余次如静脉曲张更明显，张力增高深静脉不通畅。【补充TANG】意义：不能切除或阻断浅静脉。（3）交通瓣膜功能试验（Pratt试验）：病人仰卧抬高患肢，在大腿根部扎止血带，从足趾向腘窝缠第一根弹力绷带，从止血带向下缠第二根弹力绷带；让病人站立，一边向下解开第一根绷带，一边向下缠第二根绷带如两根绷带之间出现曲张静脉该处交通静脉功能不全。【总结TANG】周围血管疾病5个试验的意义1.Trendelenburg试验下肢浅静脉曲张大隐静脉瓣膜功能2.Perthes试验深静脉是否通畅？能否手术？3.Pratt试验交通瓣膜功能4.Buerger试验（肢体抬高实验）血栓闭塞性脉管炎下肢是否有供血不足？5.解张实验（蛛网膜下隙阻滞麻醉）痉挛为主，还是血管已闭塞？3.治疗（1）非手术：穿弹力袜或弹力绷带病变轻、妊娠妇女及手术耐受力极差者。（2）硬化剂注射和压迫疗法单纯型病变。（3）手术：高位结扎大隐、小隐静脉；剥脱；结扎功能不全的交通静脉。（三）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全1.病因和病理生理病因：类似单纯性下肢静脉曲张，往往合并大隐静脉瓣膜功能不全。病理生理：下肢深静脉瓣膜不能对抗近侧血柱压力血液倒流。2.诊断主要表现浅静脉曲张。3.治疗手术：（1）半腱肌-股二头肌腱襻腘静脉瓣膜代替术应用最多。（2）静脉瓣膜修复术。（3）带瓣静脉段移植术。（四）下肢深静脉血栓形成1.病因和病理大多发生于制动状态，尤其是术后。血栓形成三大因素：血流缓慢静脉壁损伤高凝状态根据血栓解剖部位分：周围型中央型混合型2.临床表现起病急，剧烈疼痛，下肢突然肿胀。如果血栓滋长，使整个静脉系统全部处于阻塞状态，同时引起动脉痉挛股青肿。3.治疗（1）非手术：卧床、抬高患肢、热敷等，溶栓，抗凝。（2）手术：Fogarty导管取栓术原发于髂股静脉血栓形成而病期不超过48小时；术后抗凝、祛聚2个月，防止再发。一侧肢体突然发生的肿胀，伴有胀痛、浅静脉扩张。都应疑下肢深静脉血栓形成。结合辅助检查可以诊断。原发性深静脉瓣膜功能不全深静脉血栓后遗症病史长期站立或强体力劳动静脉血栓浅静脉曲张局限于下肢广泛，可涉及下腹壁Perths实验-+静脉造影（最可靠）全程通畅，呈直筒状，大隐静脉明显扩张，瓣膜影模糊。由完全闭塞间断而不连续的再通完全再通，呈特殊的迂曲而不规则形态；大隐静脉不一定扩张，瓣膜影消失【实战演习】动脉瘤的临床表现包括A.搏动性包块B.压迫症状C.远端肢体缺血D.瘤体破裂E.以上都是【答案】E有关血栓闭塞性脉管炎，下列哪项是错误的A.主要侵袭四肢B.早期主要是细菌感染引起C.病变一般自动脉开始D.受累血管发硬而缩窄E.间歇性跛行是早期症状之一【答案】B有关血栓闭塞性脉管炎哪项是不恰当的 A.病变以下肢为多B.病变局限于小动脉C.为一种慢性持续性进行性疾病D.由于血栓形成导致血管腔闭塞E.间歇性跛行是早期症状之一【答案】B有关血栓闭塞性脉管炎的治疗，下列哪项是错误的A.应用高压氧治疗，增加肢体供氧量B.可应用扩张血管的药物治疗C.腰交感神经切断术适合第一、二期病人D.腰交感神经切断术的目的是止痛E.旁路转流术适合于动脉局段性闭塞病人【答案】D血栓闭塞性脉管炎最突出的症状是A.患肢疼痛B.患肢溃疡C.游走性浅静脉炎D.患肢皮肤色泽改变E.患肢动脉搏动减弱【答案】A确定下肢静脉曲张能否手术治疗的关键性检查是A.浅静脉瓣膜是否闭锁不全B.深静脉是否通畅C.深浅静脉交通支瓣膜功能是否健全D.小隐静脉功能有无异常E.曲张静脉是否出现合并症【答案】B下肢静脉曲张并发溃疡的常见部位是A.足趾B.小腿下1/3外侧C.足背D.小腿下1/3内侧E.小腿中1/3内侧【答案】DBurger试验阳性的是A.下肢先抬高30，后下垂，肤色由白变紫B.下肢先抬高30，后下垂，肤色由黄变白C.下肢先抬高45，后下垂，肤色由白变红D.下肢先抬高45，后下垂，肤色由红变黄E.下肢先抬高60，后下垂，肤色由黄变红【答案】C 下肢静脉曲张病人深静脉功能试验阳性应采取A.大隐静脉高位结扎加静脉整段、分段剥脱切除术B.大隐静脉高位结扎术C.弹性绷带包扎术D.局部注射硬化溶液E.以上都不对【答案】E，深静脉存在阻塞，不能切除或阻断浅静脉急性动脉栓塞临床表现，错误的是A.动脉搏动减弱，以至消失B.皮肤呈苍白色，皮肤温度下降C.往往最早出现疼痛，常伴有触痛D.患肢远端感觉异常，甚至丧失，并可出现运动受损E.疼痛、皮温下降及触觉障碍的平面与动脉栓塞平面一致【答案】E对诊断原发性下肢深静脉瓣膜功能不全最可靠的检查方法是A.深静脉通畅试验B.CTC.静脉造影D.下肢静脉超声多普勒检查E.深浅静脉交通支瓣膜功能试验【答案】C男性，46岁，左下肢酸胀沉重，小腿出现“蚯蚓状”团块4年。查体：血压17.212.0 kPa（13090 mmHg），右下肢正常，左小腿可见明显的静脉曲张，内踝处皮肤增厚，有色素沉着。Trendelenburg 试验及Pratt试验阳性。应考虑A.大隐静脉瓣膜功能不全B.小隐静脉瓣膜功能不全C.大隐静脉瓣膜功能不全及深浅静脉间交通支瓣膜功能不全D.深静脉瓣膜功能不全E.深、浅静脉间交通支瓣膜功能不全【答案】C A.肢体抬高试验（Buerger试验）B.硫酸镁静脉滴注试验C.交感神经阻滞试验D.下肢动脉搏动试验E.血管造影（1）判断血管闭塞的程度应做【答案】E（2）判断血管有无痉挛应做【答案】CA.Trendelenburg试验