距骨剥脱性骨软骨炎影像学诊断

距骨剥脱性骨软骨炎影像学诊断 河南省洛阳正骨医院 河南省正骨研究院(471002) 郭树农 郭会利 韩松辉 陈亚玲 张国庆 主题词 距骨 剥脱性骨软骨炎/诊断 放射照相术 临床 研究 剥脱性骨软骨炎(Osteochodristis Dissecans OCD)是一种病 因未明的关节表面疾病。1840年Pare首先描述了骨软骨片从 关节表面移位这一现象,1870年Paget提出此状态是由于骨坏 死所致,1887年Kning又进一步提出该病变是由于病变部位 供血小动脉的闭塞而引起的自发性骨坏死改变,其根本病理 变化是病变部位骨与软骨的炎症反应,所以将其命名为剥脱 性骨软骨炎。但后来的研究表明剥脱性骨软骨炎实际上是一 种软骨下的边缘性骨坏死改变,而并非真正的炎症。剥脱性 骨软骨炎好发于股骨髁部 1,发生在距骨相对较少。发生在 距骨的剥脱性骨软骨炎称为距骨剥脱性骨软骨炎(Astragal Os2 teochodristis Dissecans AOCD)。为了提高对距骨剥脱性骨软骨 炎影像学表现的认识水平,现对我院20022006年收治的经 手术及病理证实的23例距骨剥脱性骨软骨炎患者的影像学 表现作回顾性总结分析如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组23例,男16例,女7例。年龄1572 岁,平均33岁。单侧发病者20例,双侧3例,共累及26块距 骨。病变发生在距骨滑车内上关节面者22例,外上关节面4 例。22例有明确外伤史,1例无明显原因,摄X线片偶然发现。 1.2 症状体征 本组23例,其中20例踝关节有不同程度的 疼痛、 肿胀,2例踝关节有僵硬、 交锁,1例无临床症状。 2 检查方法 X线检查采用美国K odak公司X线数字影像处理系统 (CR)进行正侧位摄片,13例行CR踝关节正侧位摄片;CT检 查采用美国PICKER公司全身扫描机,患者仰卧位,结合CR 片对病变部位进行横轴位或冠状位的断层扫描,层厚2 mm , 层距2 mm ,分别以骨窗和软窗进行观察,22例采用双侧对比 检查,进行CT冠状位或横轴位扫描;MRI检查采用美国Mar2 coni公司1.5 T超导核磁共振成像仪,采用常规SE序列T1WI、 T2WI和脂肪抑制序列(STIR) T2WI,对4例患者的踝关节进行 矢状位、 冠状位及横轴位扫描。 3 结 果 3.1 CR表现 13例进行CR检查,其中3例距骨滑车上关节 面局部骨质增白致密,有局限性骨小梁稀疏,关节面完整;10 例距骨滑车关节面单发或多发圆形、 卵圆形或点条形骨性高 密度影,边缘光滑,周围环绕一圈明显透光带,其下方可见凹 陷骨窝,骨窝壁硬化(图1A) ,7例完全位于骨窝内,3例部分 位于骨窝内;1例距骨滑车上关节面局限性硬化缺损,踝关节 间隙内可见点状游离碎骨影。 3.2 CT表现 22例进行CT检查,其中6例距骨滑车关节面 完整,关节面下局部骨质密度增高,周围骨质密度下降;15例 在距骨滑车关节面显示大小不等单个或多个碎骨块影,碎骨 呈点状、 团状,条形或不规则形,大小在0. 51. 0 cm之间,碎 骨的密度均匀或不均匀,边缘光滑,周围有环形透光带,其相 应距骨滑车关节面有局限性凹陷骨窝,骨窝壁硬化,周围骨质 密度下降或呈囊状低密度区,碎骨可完全位于骨窝内或向关 节腔轻度突出,踝穴间隙良好或略增宽,踝关节周围软组织有 不同程度肿胀(图1B、C) ;1例踝穴内可见点状骨性游离体影, 游离体边缘光滑,距骨滑车外上关节面显示局限性硬化缺损, 踝穴间隙轻度增宽,踝关节周围软组织肿胀(图 2A) 。 3.3 MRI表现 行MRI检查的4例中,2例距骨滑车关节软 骨完整,软骨面下骨质出现边界不清的斑片状异常信号区,在 T1WI呈低信号,T2WI呈高信号,在STIR T2WI呈高信号改变;1 例距骨滑车软骨面连续性中断,病变区在T1WI和STIR T2WI 呈团状低信号,周围在STIR T2WI呈环形高信号带,关节腔内 显示少量高信号积液影;1例距骨滑车外上关节面病变区在 T1WI呈等信号,STIR T2WI呈高信号,周围可见低信号带,关节 间隙内碎骨呈低信号,关节软骨面连续性中断(图2B、 C) 。 图1 距骨滑车剥脱性骨软骨炎CR、CT片 CR正位:距骨滑车外上关节面条形骨性高密度影,边缘清楚,周围 环绕透光带,其下方可见凹陷性骨窝,骨窝壁硬化。CT横轴位骨 窗:距骨滑车内上关节面骨窝内显示大小不等团状碎骨影,碎骨密度 高低不匀,边缘光滑,完全位于骨窝内,碎骨周围伴有环形透光带,骨 窝壁硬化。CT冠状位骨窗:距骨滑车内上关节面局限性缺损,内显示 团状碎骨影,边缘光滑,周围伴有透光带,部分位于骨窝内,骨窝壁硬化 图2 距骨滑车剥脱性骨软骨炎CT、MRI片 CT冠状位骨窗:距骨滑车外上关节面局限性缺损,周围骨质硬化, 其外侧显示点状游离碎骨影。MRI冠状位SE T1WI:距骨滑车外上 关节面病变区呈等信号,周围环绕低信号带,距骨滑车外上关节软骨 面连续性中断。MRI冠状位STIR T2WI:距骨滑车外上关节面病变 区呈高信号,周围显示环绕低信号带,关节腔未见积液影 61 (总 944) 中医正骨2007年12月第19卷第12期 4 讨 论 距骨剥脱性骨软骨炎(AOCD)是一种发生在距骨滑车关 节面软骨下的边缘性骨坏死改变、 坏死骨形成并与健康骨质 分离为特征的关节疾病,并非真正的炎症。该病好发于青壮 年男性。病变多在距骨滑车的内上关节面。单侧多见,也可 有双侧对称性发病。临床有不同程度的踝关节疼痛、 肿胀,甚 至关节交锁、 僵硬等症状。 4.1 AOCD病因与病理改变 本组23例中22例有明确外伤 史,说明该病与外伤有关。一次或反复多次的外伤导致距骨 滑车关节面软骨及软骨面下局部血液供应受损,从而引起软 骨及软骨面下骨质的缺血坏死。早期病变周围有一带状充血 区,将坏死骨与正常骨组织隔离,骨坏死后毛细血管再生重建 和逐渐吸收死骨,新生血管和成纤维细胞向内生新骨沉积,最 终导致小片死骨分离剥脱。死骨落入关节腔内则形成骨软骨 游离体,游离体可吸收减小或消失,也可因关节液的滋养而增 大。遗留下的骨缺损区被结缔组织所覆盖,可变为纤维软骨 或经纤维化骨而愈合。 4.2 AOCD分期 Nelson等 2 利用MRI将距骨剥脱性骨软骨 炎(AOCD)分为四级。级:关节软骨完整。病变区T1WI呈低 信号,T2WI呈高信号或低信号。反应性骨髓水肿T2WI亦呈斑 片状高信号,在STIR序列更为明显。级:坏死骨片借反应性 骨硬化和血管丰富的纤维肉芽组织与周围骨分开。骨硬化在 所有序列均为低信号。富含血管的纤维肉芽组织在T2WI呈 高信号。:级来自关节内的液体通过关节软骨裂隙包绕坏 死骨软骨片段,为骨软骨碎片不稳定的间接征象。级:坏死 碎骨块脱离宿主骨,形成关节内游离体。4例MRI检查病例, 级2例,、 级各1例。 4.3 AOCD影像学对比分析 AOCD早期表现为关节面局部 增白致密,有局限性骨小梁疏松,在CR片上显示不很清楚,多 难以发现,在CT上仅表现为关节面下局部骨质密度异常改 变。典型的AOCD在CR及CT片上表现为从距骨滑车关节面 剥离的死骨片,死骨片呈点状、 片状或不规则团状,大小不等, 单个或多个,边缘光滑,周围环绕一圈明显透亮带,其下方为 与之相对应的凹陷骨窝,骨窝壁硬化或显示囊状低密度区。 当死骨片脱落后,在关节腔内形成游离体,距骨滑车关节面出 现硬化缺损。MRI对骨的早期缺血性改变较为敏感,可显示 CR和CT难以发现的早期病变。AOCD早期的MRI表现为距 骨滑车关节面下的小范围异常信号区,而关节软骨完整。病 变区呈长T1、 短或长T2改变,反应性骨髓水肿在T2WI呈高信 号,在STIR T2WI上更为明显。随着病变的发展,坏死骨片借 反应性骨硬化和血管丰富的纤维肉芽组织与周围骨分开。骨 硬化在所有序列均为低信号。富含血管的纤维肉芽组织在 T2WI呈高信号。最终坏死骨软骨片脱离宿主骨,形成关节内 游离体。缺损处被结缔组织所覆盖,关节腔内可见积液影。 MRI还可间接反映骨软骨碎片的稳定性 3。 4.4 鉴别诊断 距骨剥脱性骨软骨炎根据其发病部位和影 像学表现易于诊断,但须与距骨滑车关节面骨折及关节面下 局限性囊变相鉴别。距骨滑车关节面骨折,骨折线清楚,碎骨 边缘锐利,密度均匀,内可见骨小梁影,踝关节周围软组织肿 胀明显。距骨滑车关节面下局限性囊变,距骨滑车关节面完 整,囊性病变位于关节面下,密度均匀,病变区边斤清楚,囊壁 轻度硬化,多为退行性骨关节病所致。 总之,距骨剥脱性骨软骨炎根据其发病年龄、 部位及影像 学的特征性表现,通过CR和CT多可作出准确诊断;MRI因多 参数、 多方位的优势,不但能显示X线、CT所显示的病变,而 且还能发现X线、CT不能发现的隐匿性病灶,对明确诊断能 提供更多信息,特别是在评估关节软骨的完整性、 剥脱骨块稳 定性和对病变的分期上有很大优势。 5 参考文献 1 曹来宾.实用骨关节影像诊断学M.济南:山东科学出版社, 1998:264 - 265. 2 徐爱德,徐文坚,刘吉华.骨关节CT和MRI诊断学M.济南:山 东科学技术出版社,2002:332 - 337. 3 葛夕洪,王滨,孙西河,等.剥脱性骨软骨炎的影像学诊断J.国 外医学临床放射学分册,2002 ,25(4) :247 - 250. (2007203212收稿 2007206225修回) (上接第15页)冯峰 5及赵锦民等6报道的有一定的差异。 可同时伴有单踝、 双踝、 三踝骨折或跟骨骨折。 下胫腓联 合无明显分离。本组12例摄踝穴位平片及已报道的22例, 均未发现伴有下胫腓联合分离,与文献报道一致。 2.3. 3 分度 赵锦民等 6 根据骨折后胫骨远端关节面受累 程度,将塔门型骨折分为度。度:胫骨远端压缩性粉碎性 骨折,折线呈纵形通过胫骨下端穹隆部(图 D) 。度:骨折块 向上或周围移位,关节面不平整(图 B) 。度:关节间隙消失, 距骨陷入或半脱位(图 A) 。度:伴有内、 外或双踝骨折(图 C) ,少数情况下伴有距骨骨折。这样的分度反映了损伤程度, 对指导临床治疗及骨折预后的估计具有十分重要的意义。本 组中度4例,度8例,度11例,度11例。 2.3.4 诊断及鉴别诊断 凡具有踝关节中立位纵向受伤史 及胫骨远端关节面穹隆部粉碎、 嵌顿、 塌陷骨折等典型的X线 表现者,即应诊断为塔门型骨折。此X线征象也是塔门型骨 折与单纯的单踝、 双踝或三踝骨折鉴别要点。如后者伴下胫 腓联合分离则更易鉴别。 3 参考文献 1Mainwaring Bl. Pylon fracture of the ankle :adis teinct clinical and radio2 logic entitrJ. Radiology ,1988 ,68(1) :215. 2 荣国威,王承武.骨折M.北京:人民卫生出版社,2004:1163. 3 姚太顺,孟宪杰.踝关节外科M.北京:中国中医药出版社, 1998:138. 4Lindsjouif. Classificatio