第四十三章妇产科手术配合

第四十三章 妇产科手术配合986第一节 全子宫切除术手术配合986第二节 经腹子宫肌瘤剔除术配合987第三节 卵巢囊肿剔除术手术配合988第四节 卵巢癌细胞减灭术手术配合989第五节 宫颈癌根治手术配合990第六节 阴式子宫切除及阴道前后壁修补术手术配合991第七节 阴道无张力尿道中段悬吊术（TVT-O术）+阴道后壁修补术993第八节 宫颈锥形切除994第九节 外阴扩大局部切除术+双侧腹股沟淋巴结清扫术994第十节 腹腔镜卵巢囊肿剔除术手术配合995第十一节 腹腔镜全子宫切除996第十二节 腹腔镜下子宫肌瘤剔除997第十三节 宫腔镜检查加治疗998第十四节 腹腔镜下内膜癌分期术999第十五节 腹腔镜辅助下根治性宫颈切除999第十六节 剖宫产手术1000第四十三章 妇产科手术配合第一节 全子宫切除术手术配合1. 适应证 子宫及其邻近组织的各种良性和恶性疾病。2. 麻醉方法 全麻、硬膜外麻醉，腰硬联合麻醉。3. 手术体位 仰卧位。4. 特殊用物 双爪钳、有牙血管钳、普通纱布1块、可吸收缝线。5. 手术配合(1)常规铺巾，探查盆腔。(2)用双爪钳牵拉子宫至切口外。(3)排垫肠管后，7号线缝扎并切断左侧圆韧带，同法处理右侧。(4)打开左阔韧带前后叶；夹切左侧卵管及卵巢固有韧带，7号线缝扎，4号线缝扎加固，同法处理右侧。(5)打开膀胱返折腹膜，下推膀胱。(6)平宫颈内口垂直钳夹、切断左侧子宫动静脉，7号线缝扎断端，4号线加固，同法处理对侧。(7)依次钳夹、切断两侧主韧带和骶韧带，7号线缝扎。(8)再次核查膀胱下推足够，自侧左侧穹隆电刀切进阴道，分次沿穹隆环行切下子宫，酒精纱条塞阴道，可吸收线连续锁边缝合阴道残端，小针细线缝合小的出血点。（9)冲洗盆腔，创面无活跃出血，清点纱布器械无误后，逐层关闭腹腔缝皮。（10)术毕，取出阴道内纱条。第二节 经腹子宫肌瘤剔除术配合1. 适应症 子宫多发肌瘤、有生育要求的妇女。2. 麻醉方式 全麻或硬膜外麻醉。3. 手术体位 仰卧位。4. 特殊用物 同子宫切除术另备缩宫素或垂体后叶素。5. 手术配合（1)常规消毒铺巾，探查盆腔。（2)牵出子宫，在肌瘤处切开肌壁，艾丽斯钳夹住肌瘤，用手分离肌瘤并将钳子向一个方向旋转牵拉。取出肌瘤后止血并用0号可吸收线缝合切口。（3)剔除所有肌瘤后清点无误关腹。第三节 卵巢囊肿剔除术手术配合1. 适应证 卵巢良性肿瘤。2. 麻醉方式 全麻或硬膜外麻醉。3. 手术体位 仰卧位。4. 特殊用物 0号可吸收缝线，3-0可吸收缝线，弯有齿血管钳。5. 手术配合（1)常规消毒铺巾，铺护皮膜及无菌单，探查盆腔。（2)将囊肿拉出腹腔，用10号刀片在囊肿上划1小口，蚊式钳夹住小口边缘，以纱布钝性分离并取出囊肿，3-0可吸收缝线锁边缝合切口。（3)探查对侧卵巢。（4)清点用物，常规关腹，覆盖伤口。第四节 卵巢癌细胞减灭术手术配合1. 适应证 卵巢癌。2. 麻醉方式 硬膜外麻醉、全麻。3. 手术体位 仰卧位(头低20)。4. 特殊器械准备 深部手术器械1套。5. 手术配合（1)患者取平卧位，常规消毒铺巾，取下腹左旁正中纵切口，切开皮肤、皮下组织、筋膜和腹膜，进入腹腔，探查腹腔。（2)留取腹水或腹腔冲洗液。（3)按全子宫切除术切除子宫。（4)切除大网膜4号线结扎，清扫腹腔各淋巴结，1号线结扎。（5)盆腔淋巴结清除；盆腔淋巴结清除关系到分期、预后及术后治疗的选择。应顺序清扫双侧髂内、髂外、闭孔淋巴结，清扫双侧髂外及腹主动脉旁淋巴结达肠系膜下动脉水平。此时备直角钳、静脉拉勾、无齿卵圆钳、1号线结扎或缝扎。（6)彻底冲洗盆腹腔，查无活跃出血。小针细线关闭后腹膜。阴道内放置T型引流管一根。（7)按常规方法切除阑尾。小针中线荷包缝合包埋断端。（8)常规关闭腹腔。取出阴道纱布。第五节 宫颈癌根治手术配合1. 适应证 已确诊的宫颈癌患者。2. 麻醉方式 全麻。3. 手术体位 仰卧位。4. 特殊用物 窥具、卵圆钳、宽纱条4根。5. 手术配合（1)常规消毒铺巾，取下腹左旁正中纵切口长约20cm，逐层开腹进腹腔，探查子宫。（2)双爪钳钳夹子宫，将子宫牵拉出盆腔。夹切7号线缝扎左侧圆韧带，打开阔韧带前后叶，解剖输尿管，夹切7号线双重缝扎左侧卵巢固有韧带，同法处理对侧。（3)切开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱。（4)暴露左侧髂外血管，由外及内由远及近清扫盆腔淋巴结，1号线结扎或逢扎。 同法处理对侧。（5)在髂内动脉起始部夹切7号线双重结扎子宫动脉。将左侧输尿管从后腹膜分开，打开膀胱侧窝和直肠侧窝及阴道直肠间隙。同法处理对侧。（6)百克钳电凝左侧主韧带及部分宫骶韧带，剪刀剪开。（7)两把直角钳从两侧钳夹阴道，心耳钳钳夹宫颈下阴道，距宫颈3cm皮刀切开阴道，切除标本。两根10 EHTICON线从双侧分别连续锁边缝合阴道残端。（8)冲洗，阴道留置“T”形管引流。（9)将双侧卵巢缝合悬吊于双侧结肠侧沟，银夹标记。（10)清点纱布器械无误后逐层关腹。第六节 阴式子宫切除及阴道前后壁修补术手术配合1. 适应证 子宫脱垂。2. 麻醉方式 硬膜外麻醉。3. 手术体位 膀胱截石位。4. 特殊用物 重锤、阴道拉钩2个、窥具、海绵钳、宫颈钳。5. 手术配合（1)消毒会阴和阴道：第1块络合碘海绵消毒会阴部皮肤，第2块刷洗阴道。（2)三角针1号线将小阴唇缝于小手巾上，金属导尿管排尿并测定膀胱底部位置。（3)Allis钳牵拉子宫颈，电刀在距宫颈1cm阴道前壁膀胱沟下弧行切开，达子宫颈两侧，深达子宫颈筋膜。沿宫颈向上钝性分离，上推膀胱及尿道。（4)向后环形切开宫颈粘膜，下推直肠。钳切、小胖针7号丝线及4号丝线双重缝扎左侧宫骶韧带及主韧带并标记，同法处理对侧。（5)剪刀剪开膀胱腹膜反折及后穹隆进入盆腔。丝线分别标记前后腹膜。钳切、小胖针7号丝线双重缝扎左侧子宫动静脉；同法处理右侧。（6)向上分次钳夹、切断、小胖针7号丝线双重缝扎左侧圆韧带、卵巢固有韧带和输卵管，4号丝线标记圆韧带。从左侧翻出子宫，切断右侧圆韧带、卵巢固有韧带和卵管。完整切除子宫并取出。（7)Allis钳牵拉阴道前壁切口处，剪刀伸入阴道壁与膀胱壁之间，剪刀尖紧靠阴道壁，向尿道口方向自膀胱分离阴道壁粘膜，达尿道口下约2cm处，纵向剪开阴道前壁。（8)用Allis钳夹住已经剪开的阴道前壁，向两侧牵引，暴露切口下的膀胱。用剪刀从中线向两侧分离阴道壁与膀胱壁，剪除多余的阴道前壁。4号线包埋膀胱。4号线间断缝合膀胱筋膜加固。1-0 薇乔线间断缝合阴道前壁粘膜层。（9)切开阴道后壁顶端粘膜长约3cm，向两侧分离阴道粘膜，三角形切除部分阴道粘膜。1-0 薇乔线缝合固定阴道残端左侧及前后腹膜左侧、左侧圆韧带、主骶韧带，同法处理对侧，中间留置烟卷引流。再次导尿。（10)两把Allis钳钳夹会阴部皮肤，剪开会阴皮肤约3cm，剪刀伸入阴道壁与直肠之间，剪刀尖紧靠阴道壁，向阴道顶端方向分离阴道壁粘膜，阴道后壁切口下方，纵向剪开阴道前壁。Allis钳夹已经剪开的阴道后壁，向两侧牵引，暴露切口下的直肠。用圆刀从中线向两侧分离阴道壁与直肠壁，剪除多余的阴道后壁。4号线包埋直肠。4号线间断缝合加固。1-0 薇乔线间断缝合阴道后壁粘膜层。（11)会阴皮肤切口丝线缝合三针。取出留置烟卷引流，阴道内置油纱卷一个压迫止血。查肛。放置尿管。第七节 阴道无张力尿道中段悬吊术（TVT-O术）+阴道后壁修补术1. 适应症 张力性尿失禁。2. 麻醉方法 静脉全麻加局麻。3. 手术体位 膀胱截石位。4.特殊用物 引导杆，推针器，膀胱镜器械，TVT-O吊带1根，2-0、3-0可吸收缝线。5. 手术配合（1)按阴式手术方法消毒会阴、铺单。（2)消毒尿道口，用金属导尿管及一弯盘给病人导尿。（3)设计尿道口上方2cm水平，在大腿皱褶内2cm处为TOT出点。尿道下方1cm处黏膜下打生理盐水形成“水垫”。（4)行2cm的纵切口切开阴道黏膜层，向上45度分离左右阴道黏膜与其下方的组织间隙至双耻骨降支。（5)TOT针从阴道的切口处穿入，向上45度紧贴闭孔内缘穿出，皮下潜行至设计出点穿出。同法操作对侧。（6)按常规调整吊带，拔除吊带的外塑料外套。调整吊带的松紧度并剪除多余的TOT带。修剪前壁粘膜后1-0 Dexon线连续缝合阴道黏膜。肛查（-）。（7)保留尿管一根，尿清。油纱卷一个置阴道。第八节 宫颈锥形切除1. 适应症 宫颈内乳头病变(CIN-)。2. 麻醉方式 静脉全麻。3. 手术体位 截石位，头低20度。4.物品准备 锥切器械、碘酒棉棒、碘仿纱条、油纱。5.手术配合（1)按阴式手术消毒会阴及阴道铺巾。（2)消毒尿道口，金属尿管导尿。窥具暴露宫颈，络合碘再次消毒宫颈及阴道，碘酒棉棒涂宫颈，看是否着色。（3)10ml空针抽取肾上腺素盐水于宫颈处注射。（4)宫颈钳夹宫颈后牵出。依次扩宫至6号，艾立斯钳夹12点处后距病变外0.5cm ，尖刀环形切开宫颈阴道部粘膜，沿此切口向内锥行切向宫颈管，锥形切除宫颈，电凝止血。（5)宫口内放置6号扩宫棒，0号可吸收线于宫颈两端分别行8字缝合后取出。 检查有无渗血，盐水冲洗宫颈阴道，颈管内置碘仿纱条一根。术后导尿。（6)所切之标本点处逢线标记。第九节 外阴扩大局部切除术+双侧腹股沟淋巴结清扫术1. 适应症 明确诊断的外阴癌患者。2. 麻醉方式 全麻。3. 手术体位 截石位。4. 手术配合(1)常规消毒铺巾，切口选择为双侧腹股沟外阴三切口。(2)于外阴病灶外侧2cm切开皮肤，深达筋膜层，提拉肿物，自四周分离组织。左手食指入直肠行指引，将肿物及周围组织完整切除。(3)0号可吸收线间断缝合皮下组织和阴道粘膜，丝线缝合皮肤。术后保留尿管。(4)沿右侧腹股沟韧带上方走行做长约6cm斜形切口。逐层切开腹部皮肤，腹股沟浅层淋巴结予切除。暴露右大隐静脉，切断结扎之，暴露右侧股动静脉后，切除腹股沟深淋巴结。减张关闭创面，丝线间断缝合皮肤。同法处理左侧。第十节 腹腔镜卵巢囊肿剔除术手术配合1. 适应证 卵巢囊肿。2. 麻醉方式 全麻。3.手术体位 头低脚高位。4. 物品准备 妇科腔镜器械。5. 手术配合(1)消毒腹部、会阴和阴道：第1块络合碘海绵消毒会阴部皮肤，第2块刷洗阴道，更换卵圆钳及消毒垫，用碘酒、酒精消毒腹部皮肤。(2)放置导尿管，消毒宫颈，上举宫器。(3)11号刀片切开脐部皮肤，大巾钳夹并提起脐周皮肤，气腹针脐部穿刺，人工气腹。右下腹、脐部分别放置1mm打孔器，左下腹放置5mm打孔器。(4)切开卵巢囊肿表面包膜、囊皮，吸净内容液体。剥离卵巢囊肿之囊壁，取出囊壁及内容物，卵巢剥离面电凝止血，冲洗。(5)缝合腹部切口。第十一节 腹腔镜全子宫切除1. 适应症 子宫及其邻近组织的各种良性和恶性疾病。2. 麻醉方式 全麻。3. 手术体位 截石位，头低脚高 。4. 物品准备 腹腔镜子宫常规及特殊器械，外科工作站。5. 手术配合(1)消毒腹部、会阴及阴道。(2)放置尿管，消毒宫颈，上瓷头举宫器。(3)11号刀片切开脐部皮肤，大巾钳夹提脐周皮肤，气腹针穿刺，人工气腹后脐部置1mm打孔器，左下腹置2个5mm打孔器，右下腹置1个5mm打孔器。(4)双极电凝双侧骨盆漏斗韧带，切开；分别电凝、切开双侧阔韧带前后叶达宫颈内口水平。打开膀胱腹膜反折，下推膀胱顺利。(5)双极电凝左侧宫旁组织，单极切断。同法处理右侧。(6)双极电凝，切断左侧子宫动静脉，同法处理右侧。（7)双极电凝后单极逐次切断双侧主韧带和宫骶韧带,环形切下子宫。（8)自阴道取出全子宫。（9)1-0 可吸收线8字缝合阴道残端，阴道内放置T管一根。（10)冲洗盆腔，查各创面无活跃出血，放置“T”管引流。（11)清点物品缝和腹腔镜穿刺孔。第十二节 腹腔镜下子宫肌瘤剔除1. 适应症 单发或肌瘤个数较少的子宫肌瘤患者。2. 麻醉方式 全麻。3. 手术体位 两腿分开，头低足高。4. 物品准备 腹腔镜子宫常规及特殊器械，肌瘤钻。5. 手术配合（1)常规消毒、铺巾、导尿，台下放举宫器。（2)11号刀片切开脐部皮肤，大巾钳夹提脐周皮肤，气腹针穿刺，人工气腹后脐部置1mm打孔器，左下腹置5mm打孔器，右下腹置1个10mm打孔器。（3)探查，肌瘤假包膜下注射垂体后叶素盐水，双极电凝设计切口，单极电刀切开肌瘤表面子宫浆肌层及假包膜。（4)爪钳钳夹提拉肌瘤，双极电凝浆肌层，钝锐结合剔除肌瘤，1-0薇乔线缝合创面止血、整形。（5)肌瘤钻钻取肌瘤。（6)生理盐水冲洗盆腔，查无活跃出血。第十三节 宫腔镜检查加治疗1. 适应症 宫颈或宫腔息肉。2. 麻醉方式 全麻。3. 手术体位 截石位。4. 物品准备 如做宫腔镜治疗：备治疗镜（12镜子）、彭宫泵，5%甘露醇，电动吸引器，电切环。如只做检查，则备检查镜（30镜子）、5%葡萄糖。5. 手术配合（1)消毒外阴阴道，常规铺巾。（2)探针探查宫腔深度，宫颈口扩宫至6号扩宫棒，缓慢置入宫腔镜，5甘露醇为膨宫液。（3)宫腔镜探查宫腔，确认双侧输卵管开口。单极电切切除宫腔息肉。（4)继续扩宫至8.5号，行诊断性刮宫术，再次置入宫腔镜，查看宫腔有无明确占位。（5)注意液体出入量。第十四节 腹腔镜下内膜癌分期术1. 适应症 内膜癌及早期卵巢癌患者。2. 麻醉方式 全麻。3. 手术体位 截石位，头低脚高。4. 物品准备 腹腔镜子宫常规及特殊器械，外科工作站。5. 手术配合（1)留取腹水或腹腔冲洗液。（2)切除子宫同腹腔镜子宫切除。（3)沿左侧髂外动脉打开左侧盆壁腹膜，由远及近、由外及内清扫盆腔淋巴结。远端以旋髂深静脉为界，近端以髂血管分叉上2cm为界。外侧以腰大肌为界，内侧以髂内动脉为界，底部以闭孔神经为界。同法处理对侧。（4)放置“T”管引流，冲洗腹腔止血后缝合切口。第十五节 腹腔镜辅助下根治性宫颈切除1. 适应症 有生育要求的原位宫颈癌患者。2. 麻醉方式 全麻。3. 手术体位 截石位，头低脚高。4. 物品准备 同腹腔镜子宫，另备阴式手术器械。5. 手术配合（1)全面探查，沿右髂外动脉打开右侧盆壁腹膜，沿髂外动静脉由外及内、由远及近清扫右侧髂血管淋巴结，远端以旋髂深静脉为界，近端以髂外血管分叉上2cm为界。外