第二部分第三章医疗质量（三医技科室质量管理1临床检验质量管理）

衡水市中医医院二级中医医院评审专家服务手册“治未病”服务 第二部分 综合服务能力 第三章 医疗质量 三、医技科室质量管理 (一)临床检验质量管理 衡水市中医医院 (总 本第 17 本) 1 衡水市中医医院二甲评审资料汇编医疗质量 目 录 3.3.1.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24小时急诊检验服务。(5分)1 3.3.1.1.1符合医疗机构临床实验室管理办法的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。1 3.3.1.1.2临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院或具备资质的独立的检验机构提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。10 3.3.1.1.3提供 24小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目30分钟出报告，生化、免疫项目2小时出报告。20 3.3.1.1.4检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。28 3.3.1.2有实验室安全程序，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。(7分)37 3.3.1.2.1有实验室安全管理制度和流程。37 3.3.1.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。46 3.3.1.2.3实验室根据工作人员的不同性质，按照行业规范，进行充分的个人防护。实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。48 3.3.1.2.4实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。60 3.3.1.2.5实验室化学危险品管理、废弃物、废水的处置符合要求。65 3.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。 (1分)72 3.3.1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。(5分)75 3.3.1.5成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有 POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。(2分)85 . 103 3.3.1.1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24小时急诊检验服务。(5分) 3.3.1.1.1符合医疗机构临床实验室管理办法的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。 资料目录： (1)医疗机构临床实验室管理办法 (2)衡水市中医医院检验科平面图 (3)衡水市中医医院检验科简介 (4)衡水市中医医院电话号码表 医疗机构临床实验室管理办法 衡水市中医医院检验科平面图 北 采血室 临检室 生化一 生化二 血库 血流变 免疫室 清洁区 缓冲区 污 染 区 值班室 电梯 楼梯 大厅 衡水市中医医院检验科简介 检验科是一个检验项目齐全、仪器设备先进、技术力量较雄厚的医技科室，主要担负着全院的临床检验工作，其宗旨是：以质量为基准、以服务为根本、以科学为原则，准确、及时、客观的为病人提供优质服务，为临床诊治提供准确可靠的实验室数据。 为了确保向临床和患者提供准确的检验结果，我科的血常规、生化等检测项目每天进行室内质控，并定期与哈励逊国际和平医院进行比对，还参与了河北省临床检验中心的室间质评，在评比活动中取得了优良成绩。 科内工作人员均具备较高的专业素质，能够熟练掌握本岗位的工作技能，具有高度的责任心和敬业感，能够高质量地完成各项检验任务。 本科室下设生化、免疫、临检三个组，检验项目有：生化(肝功能、肾功能、血脂、血糖、糖化血红蛋白、电解质、血尿淀粉酶、心肌酶、血流变、血气分析)、免疫(乙肝五项、丙型肝炎抗体、梅毒螺旋体抗体、艾滋病抗体、肿瘤标志物、甲状腺功能、抗核抗体谱、风湿四项、抗CCP抗体)、临检(血、尿、便三大常规、血型、凝血四项)。 检查项目的注意事项：1.做生化检验时必须采空腹血，空腹血是指清晨未进餐前，距前一餐约12至14小时所抽取的静脉血。由于餐后12至14小时胃肠的消化与吸收活动已基本完毕，因而血液中的各种生化成分比较恒定，此时测得的各种数值可以比较真实地反映出机体的生化变化，进而有助于疾病的诊断。血脂检查之前，最好不要吃含油脂过高的食物。2.尿、便标本在留取后一个小时内检验。 检验科的检验仪器主要有：贝克曼AU480全自动生化分析仪，希森美康XS-500i全自动血细胞分析仪，普利生C2000-a全自动血凝仪，普利生全自动血流变分析仪。 衡水市中医医院电话号码表 3.3.1.1.2临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院或具备资质的独立的检验机构提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。 资料目录： (1)衡水市中医医院检验科项目一览表 (2)临床病理、病原微生物检查合作协议 (3)衡水市中医医院检验项目报告时间要求 (4)衡水市中医医院检验科报告单复印件 (5)衡水市中医医院检验科外检报告单复印件 衡水市中医医院检验科项目一览表 编码 项 目 指导价格 (元) 市 县 血常规 血红蛋白测定 1 1 红细胞计数RBC 1 1 红细胞比积测定 2 2 红细胞参数平均值测定 3 2 嗜碱性点彩红细胞计数 2 2 异常红细胞形态检查 2 2 白细胞计数WBC 1 1 白细胞分类计数DC 1 1 嗜碱性粒细胞直接计数 1 1 血小板计数 1 1 血细胞分析 1 1 尿常规 尿常规检查 4 3 尿酸碱度测定 1 1 尿比重测定 1 1 渗透压检查 5 4 尿蛋白定性 1 1 尿糖定性试验 1 1 尿酮体定性试验 1 1 尿妊娠试验 尿妊娠试验 7 6 酶免法或金标法 便常规 粪便常规 3 2 粪便隐血试验OB 9 8 免疫法 胸腹水常规 胸腹水常规检查 5 4 脑脊液常规 脑脊液常规检查 7 6 精液常规 精液常规检查 7 6 前列腺常规 前列腺常规检查 3 2 凝血四项 血浆凝血酶原测定 18 16 仪器法 活化部分凝血酶时间测定 18 16 仪器法 血浆纤维蛋白原测定 18 16 仪器法 凝血酶时间测定 18 16 仪器法 血流变 红细胞流变特性检测 18 16 全血粘度测定 9 8 血浆粘度测定 9 8 红细胞沉降率测定ESR 5 4 仪器法 脑脊液总蛋白测定 7 6 化学法 血糖 葡萄糖测定 5 5 各种酶法 果糖胺测定 9 8 血脂 血清低密度脂蛋白测定 7 6 血清载脂蛋白A1测定 12 10 血清载脂蛋白B测定 12 10 血清总胆固醇测定 5 5 化学法或酶法 血清甘油三酯测定 7 6 化学法或酶法 血清高密度脂蛋白测定 9 8 电解质 钾测定 9 8 电极法 钠测定 9 8 电极法 氯测定 9 8 电极法 钙测定 9 8 电极法 肝功能 血清总胆红素测定 5 4 化学法或酶促法 血清直接胆红素测定 5 4 化学法或酶促法 血清总胆汁酸测定 14 12 酶促法 血清丙氨酸氨基转移酶测定 5 5 速率法 血清天门冬氨酸氨基转移酶测定 5 4 速率法 血清-谷氨酰基转移酶测定 6 5 速率法 血清碱性磷酸酶测定 6 5 速率法 血清总蛋白测定 5 4 化学法 血清白蛋白测定 5 4 化学法 血清前白蛋白测定 13 10 免疫比浊法 血清胆碱酯酶测定 14 12 速率法 心肌酶系列 血清肌酸激酶测定 5 4 速率法 血清肌酸激酶同工酶测定 9 8 速率法 乳酸脱氢酶测定 5 5 速率法 血清羟基丁酸脱氢酶测定 5 4 血清肌钙蛋白1测定 90 80 化学发光法 血清肌红蛋白测定 18 16 各种免疫学方法 肾功能 尿素测定 5 5 酶促动力学法 肌酐测定 5 5 酶促动力学法 2微球蛋白测定 16 14 仪器法 血清尿酸测定 5 4 尿微量白蛋白测定 14 12 免疫法 淀粉酶测定 14 12 速率法 甲功五项 血清促甲状腺激素测定 36 32 化学发光法 血清甲状腺素测定 27 24 化学发光法 血清三碘甲状腺原氨酸测定 27 24 化学发光法 血清游离甲状腺素测定 27 24 化学发光法 血清游离三碘甲状腺原氨酸测定 36 32 化学发光法 风湿 C-反应蛋白测定 14 12 各种免疫学法 类风湿因子测定 18 16 各种免疫学法 红细胞沉降率测定ESR 5 4 仪器法 抗链球菌溶血素O测定 9 8 免疫法 乙肝五项 乙型肝炎表面抗原测定 5 4 乙型肝炎表面抗体测定 5 4 乙型肝炎e抗原测定 5 4 乙型肝炎e抗体测定 5 4 乙型肝炎核心抗体测定 5 4 丙肝 丙型肝炎抗体测定 23 20 梅毒 人免疫缺陷病毒抗体测定 54 48 各种免疫学法 艾滋 梅毒密螺旋体特异抗体测定 36 32 ELA法 肿瘤标志物 癌胚抗原测定 23 20 化学发光法 糖类抗原测定(CA-125/153/199) 38 36 血型+RH(D) ABO血型鉴定 14 12 血型鉴定 14 12 交叉配血 特殊介质交叉配血 27 24 临床病理、病原微生物检查合作协议 衡水市中医医院 检验科项目报告时间要求 1、急诊临检采血(血常规、尿常规)后30分钟内窗口取结果，血沉1小时后取结果。 2、常规临检30分钟内窗口取结果。 3、凝血检查2小时内窗口取结果，急诊1小时内取结果。 4、肝功能、血脂、血糖、肾功能、心肌酶、风湿三项9：00以前采血者，11点在窗口取结果。急诊生化1小时在生化室取结果。 5、乙肝五项11：30后在窗口取结果。 甲功五项每周四上午在窗口取结果；肿瘤项目每周五上午取结果。 上述所有检验项目最长等候时间不超过七天。 2013年1月21日 衡水市中医医院检验科报告单复印件 衡水市中医医院检验科外检报告单复印件 衡水市中医医院检验科外检报告单复印件 3.3.1.1.3提供 24小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目30分钟出报告，生化、免疫项目2小时出报告。 资料目录： (1)衡水市中医医院医技科室全天候急诊检查服务制度 (2)衡水市中医医院急救绿色通道管理规程 (3)衡水市中医医院检验科24小时排班表 (4)衡水市中医医院检验科急诊诊查记录 (5)衡水市中医医院检验科急诊项目清单 衡水市中医医院医技科室全天候急诊检查服务制度 衡水市中医医院急救绿色通道管理规程 衡水市中医医院检验科24小时排班表 衡水市中医医院检验科急诊诊查记录 衡水市中医医院检验科急诊项目清单 编号 项目 出报告时间 1 血常规 30分钟 2 尿常规 30分钟 3 便常规+便潜血 30分钟 4 血凝四项 2小时 5 血糖 2小时 6 心肌酶(谱) 2小时 7 电解质 2小时 8 血、尿淀粉酶 2小时 9 血气分析 2小时 10 肾功能 2小时 11 快速乙肝五项 75分。 5、临床检验项目室内质控处于两个标准差范围内。 2011年检验科质量与安全管理计划 为科学规范,高效有序地开展检验工作，构建和谐的医患关系，以应对诊治、急救工作, 树立良好的服务理念和意识，尊重和维护患者的合法权益，不断满足患者的医疗服务需求。特对质量安全管理工作做如下计划： 1、按照检验科安全管理制度和检验科生物安全职业暴露应急预案，全面提高检验科应对各类紧急意外事件的能力。坚持预防为主,常备不懈，以人为本”的方针。充分发挥人的主观能动性，充分依靠各级领导，发挥每一员工基础性作用，建立健全每一检验人员参与应对紧急意外事件的有效机制，提高科学指挥的能力和水平，最大限度地减少意外事件造成的危害。 2、严格遵守并执行检验科各种制度。科室人员都必须服安排,坚守工作岗位,擅离职守一律按劳动纪律处理。值班人员遇有疑难问题时,应请主任协助处理。 3、严格遵守并执行 SOP操作规程，要求符合医院感染控制和生物安全要求，制定并定期更新临床检验项目应用指南或手册。 2010年12月28日 2012年检验科质量与安全管理计划 为科学规范,高效有序地开展检验工作，构建和谐的医患关系，以应对诊治、急救工作,保障人民生命财产安全和社会公共安全、生态环境安全，保持和促进我院持续、快速、协调发展，坚持“以病人为中心”，树立良好的服务理念和意识，加强职业道德和医德医风建设，充分体现尊重患者、关爱患者、方便患者、服务患者的人文精神。要不断改善服务态度，转变服务作风，做到服务形式多样化和规范化，并持续改进。尊重和维护患者的合法权益，不断满足患者的医疗服务需求。特对质量安全管理工作做如下计划： 1、按照检验科安全管理制度和检验科生物安全职业暴露应急预案，全面提高检验科应对各类紧急意外事件的能力。坚持预防为主,常备不懈，以人为本”的方针。充分发挥人的主观能动性，充分依靠各级领导，发挥每一员工基础性作用，建立健全每一检验人员参与应对紧急意外事件的有效机制，提高科学指挥的能力和水平，最大限度地减少意外事件造成的危害。 2、严格遵守并执行 SOP操作规程，要求符合医院感染控制和生物安全要求，制定并定期更新临床检验项目应用指南或手册。 3、严格遵守并执行检验科各项制度。科室人员都必须服安排,坚守工作岗位,擅离职守一律按劳动纪律处理。值班医师遇有疑难问题时,应请主任协助处理。 4、临床检验项目满足临床需要，能够提供24小时急诊服务项目，及时报告及咨询服务，检验报告及时、准确、规范并有审核或复查等；遵守危急值报告制度，注意病人隐私权的保护措施等；对本院不具备条件而临床有需求的检验项目与委托实验室签订相关协议。 5、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂，检测仪器和试剂有专人管理、保管、运行、记录、使用、保养、维修、效期管理等； 6、检验质量管理与持续改进工作纳入医院质量管理体系，严格执行检验规范管理标准,承担紧急意外卫生事件、灾害事故等紧急事件救援任务等。 7、建立差错、事故的登记及报告制度，严格落实医疗制度及操作规程,全面提高医疗服务质量及个人业务素质。加强业务学习及基本技能培训,提高专业技术水平。加强质量安全意识教育,严格质量关键过程流程管理,增强职业忧患意识。严格防范或杜绝或减少医疗纠纷与差错或事故发生。 2011年 12月 27日 2013年检验科质量与安全管理计划 为科学规范,高效有序地开展检验工作，构建和谐的医患关系，以应对诊治、急救工作,保障人民生命财产安全和社会公共安全、生态环境安全，保持和促进我院持续、快速、协调发展，坚持“以病人为中心”，树立良好的服务理念和意识，加强职业道德和医德医风建设，充分体现尊重患者、关爱患者、方便患者、服务患者的人文精神。要不断改善服务态度，转变服务作风，做到服务形式多样化和规范化，并持续改进。尊重和维护患者的合法权益，不断满足患者的医疗服务需求。现特对我科质量安全管理工作做如下计划： 1、全面提高检验科应对各类紧急意外事件(防火、防盗、等)的能力，坚持预防为主,常备不懈，以人为本”的方针。充分发挥人的主观能动性，充分依靠各级领导，发挥每一员工基础性作用，建立健全每一检验人员参与应对紧急意外事件的有效机制，提高科学指挥的能力和水平，最大限度地减少意外事件造成的危害。 2、严格遵守并执行医师、检验师值班,交接班制度。科室人员都必须服从安排,坚守工作岗位,擅离职守一律按劳动纪律处理。值班医师遇有疑难问题时,应请主任或上级医师、检验师协助处理。 3、严格遵守检验标本接受、查对、传递、分发制度。 4、严格遵守并执行SOP操作规程，要求符合医院感染控制和生物安全要求，制定并定期更新临床检验项目应用指南或手册。微生物专业定期向临床提供抗菌药物药敏的种类，与药剂科和医院感染管理部门定期和不定期向临床分布抗菌药物使用信息。 5、临床检验项目满足临床需要，提供24小时急诊服务项目，及时报告及咨询服务，检验报告及时、准确、规范并有审核或复查等；遵守危急值报告制度，注意病人隐私权的保护措施等；对本院不具备条件而临床有需求的检验项目有第三方检验机构的服务质量保证，并要与第三言方实验室(委托实验室)签订相关协议。 6、落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加河北省临床检验中心组织的临检、血液、生化、免疫、等室间质评。进行或承担一定的科研项目或课题及服务，并对出现的问题加以分析、处理、整改、改进、完善等。 7、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂，检测仪器和试剂有专人管理、保管、运行、记录、使用、保养、维修、效期管理等； 8、检验质量管理与持续改进工作纳入医院质量管理体系，严格执行检验规范管理标准,承担紧急意外卫生事件、灾害事故等紧急事件救援任务等。 9、建立差错、事故的登记及报告制度，严格落实医疗制度及操作规程,全面提高医疗服务质量及个人业务素质。加强业务学习及基本技能培训,提高专业技术水平。加强质量安全意识教育,严格质量关键过程流程管理,增强职业忧患意识。严格防范或杜绝或减少医疗纠纷与差错或事故发生。 10、严格落实医疗制度和操作规程，全面提高服务质量及个人业务素质，定期召开科内质量与安全管理会议，确保各项工作的不断提高与持续改进。 11、根据我院实际，建立、完善各种数据，实现数据管理和管理数据化。 质量与安全是医院管理的核心与永恒主题。医疗质量是指:能提供良好服务,使患者伤害最小,医院在各个环节中应注意收益与亏损间的平衡.医疗质量是技术水平、管理方法与经济效益的综合体现。质量与安全涉及医疗工作的方方面面,必须引起全员高度重视,在实际工作中注重运用现代质量管理理论与方法,真正落实各项质量管理制度与标准,体现以人为本与持续改进,保障健康、安全。 2012年12月27日 检验科科内质量检查考核标准 一、质量目标考核 1、血、尿、便三大常规 30分钟内出报告，急诊生化项目两小时内出报告。 2、报告单合格:报告单字迹清