经皮椎间孔镜椎间盘切除术

一篇掌握：经皮椎间孔镜椎间盘切除术(PTED) 陆轩 经皮椎间孔镜椎间盘切除术 （percutaneous transforaminal endoscopic discectomy， PTED） 是治疗腰椎间盘突出症的一项新的微创技术。与传统开放式椎间盘切除术相比，PTED 拥有创伤小、出血少、术后康复快、疤痕小等优点。但 PTED 的学习曲线陡峭，较开 放式椎间盘切除技术（open microdiscectomy，OM）更难掌握。良好的培训和实际指导 有助于克服许多困难，从而为腰椎间盘突出症患者提供安全有效的手术治疗。 现根据 Gadjradj PS 等新近发布在 Clinical Spine Surgery 的文献详细讲解手术步骤。 1 适应征适应征 与传统 OM 手术一样，PTED 的适应征为由腰椎间盘突出导致的坐骨神经痛。即使是复 发性椎间盘突出和由突/脱出的椎间盘碎块导致的椎间孔狭窄也可以做 PTED。 但如果是 椎间盘组织向头侧或尾侧脱垂，做起来较难。 2 禁忌征禁忌征 峡部裂性腰椎滑脱或严重的先天性腰椎管狭窄。 3 器械准备器械准备 主要包括： 可透射线的手术台、 C 臂机、 Wilson 体位架、 电视监视器、 安全钻 （49 mm） （图 1）、带工作通道的内镜系统、导丝和 Tom Shidi 针。 图 1 PTED 手术器械 4 体位体位 俯卧位或侧卧位，各有所长。 俯卧位： 减少患者在术中的活动使摆放更稳定， 而且脊柱外科医生通常更加熟悉俯卧位 的解剖结构（本文以俯卧位为例）（图 2）。需要注意的是要准确摆放患者体位以便 术中透视时可以获得标准前后位和侧位透视片，从而避免器械置入位置不佳。 图 2 患者俯卧于 Wilson 脊柱架上 侧卧位：术中可以进行直腿抬高试验；硬脊膜在重力作用下可向对侧偏移，从而可能获 得更大的安全区域；侧卧位腹压较低，可能减少术中出血。 5 麻醉麻醉 局部麻醉。 镇静剂一般选用右旋美托咪定或异丙酚和瑞芬太尼的混合液， 剂量应控制在 患者仍能对神经根刺激产生反应为宜。 由于手术在局部麻醉下进行， 因此无法进行术中 神经功能监测。术者在操作接近神经根时可以通过患者的反应获得直接反馈。 6 具体手术步骤如下具体手术步骤如下 第一步：标记第一步：标记 通过 C 臂机透视以克氏针确定椎间盘突出节段并标记穿刺方向。穿刺方向由头外侧斜 向尾内侧，在正（前后）位上 L5/S1 与上关节突（superior articular processes，SAP） 呈约 4050，L4/L5 和 L3/L4 则分别呈约 3040和 2530（图 3,4）。此外，也 可作一条连接 SAP 尖和上终板中点的直线（图 5）。 图 3 体表标记 图 4 克氏针标记 L5/S1 节段的 C 臂透视影像 图 5 连接 SAP 尖和上终板中点的直线 第二步：切口第二步：切口 L5/S1 节段的皮肤切口在距后正中线 12 cm 处，L4/L5 或 L3/L4 节段为 10 cm，而 L2/L3 节段则为 8 cm。 第三步：置入导丝第三步：置入导丝 穿刺点以 1% 利多卡因 23 mL 行局部麻醉， 然后穿入 18 G 穿刺针并以 1% 利多卡 因 810 mL 麻醉穿刺路径。在侧位片上，穿刺针与头尾方向呈 5565角；在正位片 和轴面观（C 臂无法获得该平面影像）应与后前方向呈 3040角。 穿刺针尖到达上关节突后，用 1% 利多卡因 23 mL 麻醉关节面（注意利多卡因不要 给的太多，否则很可能麻醉神经根，使患者对神经根刺激失去反应）。通过穿刺针置入 导丝并移去穿刺针。随后以空心锥形套管将手术入路逐级扩大至 8 mm。（图 6,7） 图 6 以 18 G 穿刺针于 L5/S1 节段穿刺并置入导丝 图 7 以空心锥形套管于 L5/S1 节段将手术入路逐级扩大 操作中须注意避免折弯或意外取出导丝，否则会明显增加手术时间。 第四步：置入第四步：置入 Tom Shidi 针针 将空心的 Tom Shidi 针通过导丝放置至 SAP 顶部并移去导丝，将尖锐的 Tom Shidi 针 小心朝向尾侧敲至 Kambin 区直至内侧椎弓根线，根据敲击声的变化判断是否到位。 然后将此尖头针更换为钝头针并继续置入椎管， 朝向椎间盘突出的部位。 更换导丝并移 去 Tom Shidi 针。 第五步：以安全钻扩张通道第五步：以安全钻扩张通道 首先经导丝置入直径 4 mm 的一次性空心钻扩大神经孔， 此过程应注意不可弯曲导丝。 根据患者自身及解剖学特点将神经孔扩大至 8 或 9 mm，必要时以 69 mm 的安全 钻调整通道。安全钻应按逆时针方向钻入以免损伤软组织。 第六步：置入工作套管及内镜第六步：置入工作套管及内镜 置入 7 mm 锥形杆及工作套管，使其尖端朝向后纵韧带以避免刺激神经根。将带生理 盐水泵的内镜与冲洗管道连接备用。 第七步：神经根减压第七步：神经根减压 置入内镜后，以咬骨钳清除所有破碎的椎间盘组织。通过调节灌注速度有助于止血，必 要时可以用双极电凝来止血。在屏幕上方可见到关节突，其后方可以找到神经根，屏幕 下方为后纵韧带，黄色组织为椎间盘。 以咬骨钳缓慢移除突出的椎间盘组织，当椎间盘组织过大时，可连同内镜一起拿出。移 除神经根周围的组织可能会诱发放射痛， 尤其是在神经孔狭窄时， 此时需要缓慢地逐步 移除椎间盘组织。（图 8） 图 8 经工作通道置入内镜的外观，小图为内镜视野，可见椎间盘组织碎片 当见到神经根随心跳出现震动，并且移除的椎间盘组织量与 MRI 所见相当时，即认为 减压已充分。 （若难以辨别神经根，可根据硬膜外腔的博动与移除的椎间盘组织量进行 判断）（图 9）。 图 9 减压完成 第八步：缝合第八步：缝合 在移除工作套管之前， 可在神经根周围区域使用适量糖皮质激素以缓解疼痛， 但这种做 法尚存在争议。移除工作套管后，以可吸收线行皮内缝合关闭伤口。 7 术后处理术后处理 术后两小时如患者无并发症出现， 则可开始活动甚至出院。 部分患者可能出现臀部周围 麻木或腰痛。通常可在术后 6 周时进行常规门诊复查，无需使用支具保护。 8 并发症并发症 硬脊膜破裂：硬脊膜意外损伤可能导致术后体位性头痛、恶心、呕吐、畏光和腰痛等。 保守治疗通常可有效缓解症状，必要时可留院观察。 神经损伤：神经根及背根神经节损伤，可能导致术后感觉异常。因手术在局麻下进行， 这种情况通常不会发生。如术中患者出现持续性腿痛，则需要调整工作通道，如果无法 调整，则可能需要转变为开放性手术。 切口感染：一般口服抗