2014年糖尿病内科学第8版.ppt

糖尿病新乡医学院第一临床学院内科学教研室王涛,概述分型病因与发病机制临床表现慢性并发症实验室检查诊断治疗糖尿病酮症酸中毒糖尿病高血糖高渗综合征,定义,糖尿病(diabetesmellitus),胰岛素分泌缺陷,胰岛素作用缺陷,慢性高血糖，代谢紊乱,异质性多病因,病因,机制,特征,急、慢性并发症,糖尿病患者数量(百万),KingH,AubertRE,HermanWH.DiabetesCare:21(9):1414-1431,1998,成年人群中(年龄20岁)糖尿病患者数量,流行情况,中国糖尿病患病人数全球第1位患病率1980年0.67%1994年2.51%1996年3.21%2010年9.5%现有糖尿病患者近亿人营养水平的快速提升与糖尿病高发糖尿病是终身性疾病糖尿病诊断标准的变化,概述分型病因与发病机制临床表现慢性并发症实验室检查诊断治疗糖尿病酮症酸中毒糖尿病高血糖高渗综合征,以病因为依据的糖尿病分类法:1999年，WHO提出的分类标准。,一、1型糖尿病由于细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏（1）自身免疫性（免疫介导糖尿病，急性型及缓发型）（2）特发性糖尿病（原因未明确）,（1）自身免疫性（免疫介导糖尿病）标志：1）胰岛细胞抗体（ICA）；2）胰岛素自身抗体（IAA）；3）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）约有8590的病例在发现高血糖时，有一种或几种自身抗体阳性。（2）特发性糖尿病（原因未明确）这一类患者很少，无明显免疫异常特征，见于亚非某些种族。与HLA无关联，但遗传性状强。,二、2型糖尿病包括：以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素相对缺乏以胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗，为主要致病机制,三、其他特殊类型的糖尿病（一）胰岛细胞功能基因异常1.青年中的成年发病型糖尿病（MODY）：肝细胞核因子突变；葡萄糖激酶基因突变；胰岛素启动子突变等2.线粒体DNA突变3.其他,（二）胰岛素作用基因异常1.A型胰岛素抵抗征2.妖精貌综合征3.Rabson-mendenhall综合征4.脂肪萎缩性糖尿病,（三）胰腺外分泌疾病所致继发性糖尿病1、胰腺炎2、胰腺创伤/胰腺切除术后3、胰腺肿瘤4、胰腺囊性纤维化5、血色病6、纤维钙化性胰腺病7、其他,（四）药物和化学制剂诱导的糖尿病1、Vacor（毒鼠剂）2、喷他咪3、烟酸4、糖皮质激素5、甲状腺激素6、二氮嗪7、-受体激动剂8、噻嗪类利尿剂9苯妥英10、-干扰素,(五)内分泌疾病(六)感染1、先天性风疹病毒感染2、巨细胞病毒感染3、其他（七）不常见型免疫介导性糖尿病1、“Stiff-man”综合征（僵人综合征）2、抗胰岛素受体抗体阳性3、其他,（八）其他伴有糖尿病的遗传综合征,1、Down综合征2、Klinefelter综合征3、Turner综合征4、Wolfram综合征5、Friedreich共济失调6、Huntington舞蹈病7、LawrenceMoonBeidel综合征8、Myotonicdystrophy9、Porphyria10、PraderWilli综合征11、其他,四、妊娠糖尿病（GDM）怀孕前并无糖尿病病史，妊娠时发现或者发生的糖耐量异常。怀孕前已有糖尿病史者，称为糖尿病合并妊娠。,糖尿病临床阶段,糖尿病分型(WHO1999),1.1型糖尿病（胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）A.免疫介导性B.特发性2.2型糖尿病（以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗）3.其他特殊类型糖尿病A.细胞功能的遗传缺陷B.胰岛素作用的遗传缺陷C.胰腺外分泌病变D.内分泌腺病E.药物或化学物诱导F.感染G.免疫介导的罕见类型H.伴糖尿病的其他遗传综合征4.妊娠糖尿病（GDM）,概述分型病因、发病机制与自然病史临床表现慢性并发症实验室检查诊断治疗糖尿病酮症酸中毒糖尿病高血糖高渗综合征,病因发病机制自然病史,糖尿病的病因尚未完全阐明。,糖尿病,遗传环境,环境因素,遗传因素,自身免疫,HLA基因-DR3和DR4第52位精氨酸DQB1第57位非门冬氨酸,病毒感染（柯萨奇）某些食物、化学制剂,胰岛B细胞免疫性损害GAD、ICA、IAA等（+）,1型糖尿病,胰岛B细胞进行性广泛破坏达90%以上至完全丧失,1型糖尿病,1型糖尿病的发病机制,其发生发展可分为6个阶段：第1期遗传易感性第2期启动自身免疫反应第3期免疫学异常该期循环中会出现一组自身抗体ICA:胰岛细胞自身抗体IAA:胰岛素自身抗体GAD:谷氨酸脱羧酶抗体第4期进行性细胞功能丧失第5期临床糖尿病第6期1型糖尿病发病后数年，糖尿病临床表现明显。,1型糖尿病发病机制（续）,与HLA（组织相容性抗原）有很强的关联胰岛B细胞损害速度有很大差异婴儿和儿童速度比较快成人则速度较为缓慢：隐匿型成年人自身免疫型糖尿病（LADA：LatentAutoimmuneDiabetesinAdults）多发于儿童及青少年一般不肥胖，但也可有肥胖酮症发生倾向,二、2型糖尿病以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制。,（1）更强的遗传易感性影响细胞功能（2）致病因素（环境因素）1）肥胖是2型糖尿病重要诱发因素之一；2）生活方式改变、感染、多饮、妊娠和分娩。,T2DM遗传及环境异质性的主要决定因素,胰岛素分泌缺陷,2型糖尿病,胰岛素作用缺陷,遗传影响-细胞数量、发生功能、免疫原性的基因及其它基因,遗传肥胖基因,胰岛素作用的基因及其它基因,环境母亲及胎儿的因素,胰腺炎,“毒素”及其它,环境多食、少运动、年龄、妊娠母亲及胎儿的因素及其它,遗传,环境,2型糖尿病,2型糖尿病的发病机制,正常,胰岛素抵抗,胰岛素分泌,糖尿病相关基因,肥胖饮食活动,年龄(岁),2030405060,胰岛素抵抗（IR）机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。根据作用水平：受体前抵抗、受体抵抗、受体后抵抗由于早期细胞代偿性分泌更多的胰岛素，而形成高胰岛素血症。,胰岛素作用的分子机制,（IRS-1）,胰岛素受体,胰岛素,胰岛素受体底物,P,P,P,P,信号传递蛋白,P,P,Rab,PI3K,MAP,Ras,P,P,P,P,P,P,P,P,P,P,INS基因11P,葡萄糖转运,蛋白合成,肝、肌糖原合成,脂肪合成,基因表达生长,IR基因19q,IRS基因2q,（IR）,（INS）,生化酶促蛋白,胰岛素抵抗,胰岛素受体后抵抗的机制：脂质超载学说：游离脂肪酸异位沉积炎症学说：炎性因子的作用,4:00,25,50,75,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,PlasmaInsulinU/ml,PhysiologicalSerumInsulinSecretionProfile,Time,8:00,第一时相胰岛素分泌是调控葡萄糖代谢的关键因素,抑制胰高糖素分泌抑制内源性葡萄糖生成抑制脂肪分解第一时相分泌的胰岛素更容易进入周围组织发挥更强的生物学效应第一时相胰岛素分泌消失是IGT发生的关键因素,PostprandialHyperglycemiaResultsFromLossofEarlyInsulinRelease,MitrakouAetal.Diabetes1990;39:1381,0,120,240,360,60,0,60,120,180,240,300,Plasmainsulin,Type2diabetes,Normalsubjects,pmol/l,60,0,60,120,180,240,300,8,Endogenousglucoseappearance,4,12,60,0,60,120,180,240,300,Minutesafterglucoseingestion,5,10,15,20,Plasmaglucose,mmol/l,60,0,60,120,180,240,300,Minutesafterglucoseingestion,60,30,45,fmol/l,Plasmaglucagon,mol/kg/min,2型糖尿病的发生机制与自然病程,AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC),Minneapolis,Minnesota.,2型糖尿病的病理生理,“细胞的衰竭”,胰岛素：葡萄糖比率,正常,2型糖尿病（空腹血糖mmol/L）,胰岛素缺乏,T2DM胰岛功能逐年减退,AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258,细胞功能(%),诊断后年数,UKPDS,2型糖尿病胰岛素分泌缺陷,2型糖尿病胰岛素分泌缺陷,胰岛素(分泌)缺陷：第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍为不足。第一时相反应减弱、消失；第二时相分泌延缓第二阶段：绝对不足。分泌量低于正常，由部分代偿转为失代偿状态,2型糖尿病胰岛细胞功能异常,胰岛的4种细胞细胞：胰岛素细胞：胰高血糖素D细胞：生长抑素PP细胞：胰多肽,PostprandialHyperglycemiaResultsFromLossofEarlyInsulinRelease,MitrakouAetal.Diabetes1990;39:1381,0,120,240,360,60,0,60,120,180,240,300,Plasmainsulin,Type2diabetes,Normalsubjects,pmol/l,60,0,60,120,180,240,300,8,Endogenousglucoseappearance,4,12,60,0,60,120,180,240,300,Minutesafterglucoseingestion,5,10,15,20,Plasmaglucose,mmol/l,60,0,60,120,180,240,300,Minutesafterglucoseingestion,60,30,45,fmol/l,Plasmaglucagon,mol/kg/min,GLP-1与2型糖尿病,其发生发展可分4个阶段：1.遗传易感性2.高胰岛素血症（或）胰岛素抵抗（IR）3.糖耐量减低（IGT）4.临床糖尿病期,2型糖尿病自然病史,0,30,45,60,以下情况的基因易感性胰岛素抵抗胰岛素缺陷肥胖宫内生长迟缓,正常葡萄糖耐量,葡萄糖耐量低减,未诊断的2型糖尿病,2型糖尿病,30-50%的患者在诊断时已发生晚期糖尿病并发症,环境因素后天获得性的肥胖久坐的生活方式吸烟外源性的毒素,2型糖尿病自然病程的模式图,年龄(岁),诊断,总结,概念糖尿病患病率高分型1型糖尿病的发病机制与病因2型糖尿病的发病机制与病因,概述分型病因与发病机制临床表现慢性并发症实验室检查诊断治疗糖尿病酮症酸中毒糖尿病高血糖高渗综合征,临床表现,代谢紊乱症状群-三多一少多尿多饮体重减少多食乏力、屈光不正、皮肤瘙痒,临床表现,1A型糖尿病急性型：患者溶化的肌肉和肢体流入尿中。病人从不能停止小便，尿流不止，就如同开了闸门的渡槽。患者将不停的饮水，但是这与大量的尿液不成比例，并且引起更多的排尿。人们无法控制这些病人的饮水或小便。如果让这些病人禁水片刻，他们的嘴会变得非常炙热，身体会变得干枯，内脏好象会被烧焦；病人会反复出现恶心、疲劳、烦渴，过不了多久，就会死亡。,临床表现,1A型糖尿病缓发型：LADA1B型糖尿病：,临床表现,T2DM可老可少，多见成人；症状轻，发展慢；偶尔骤然加重并发症、合并症多。,临床表现,某些特殊类型糖尿病MODY：染色体显性遗传，3代以上家族史；300mg/24h,尿蛋白0.5g/24h,血压升高。可出现水肿、高血压。GFR开始下降。V期：终末期肾功能衰竭。,(2).糖尿病视网膜病变病程10年者：视网膜病、白内障、青光眼、黄斑病、屈光改变、虹膜睫状体病变；,视物不清,失明,糖尿病视网膜病变的分型背景性表现I期微血管瘤少量出血点红II期有硬性渗出黄III期绵絮状软性渗出白增殖性IV期新生血管形成玻璃体出血V期纤维化增生VI期继发性视网膜脱离,正常,静脉充盈,视盘,颞上支视网膜动脉,颞上支视网膜静脉,鼻上支视网膜动脉,鼻上支视网膜静脉,颞下支视网膜静脉,颞下支视网膜动脉,鼻下支视网膜静脉,颞下支视网膜动脉,黄斑,正常眼底,出血增多及黄白色硬性渗出增多,单纯型II,单纯型III,黄白色棉絮樣軟性渗出,增I新生血管,增殖型IV,新生血管及出血點,增殖型V,新生血管網玻璃體出血纖維增殖黃斑水腫,其他微血管病变,糖尿病心肌病，可诱发心衰，心律失常，心源性休克，猝死。,慢性并发症,二、心血管病变(最严重而突出的并发症)大、中动脉粥样硬化：主动脉、冠状动脉、脑动脉、外周动脉等,冠心病,脑卒中,跛行,三、神经病变：主要因微血管病变及山梨醇旁路代谢增强等所致，可累及所有神经系统。,糖尿病性神经病变,1.脑部病变血管性痴呆脑白质脱髓鞘2.周围神经病变对称、下肢重于上肢、由远及近，先感觉后运动；单一颅神经3.糖尿病性植物神经病变心血管系统：静息心动过速、固定心率及姿位性低血压胃肠系统：便秘、腹泻、胃轻瘫胆囊张力低下神经源性膀胱阳萎出汗改变低血糖反应警觉减低,四.糖尿病足:病因：末梢神经病变；下肢动脉供血不足；细菌感染;表现：足部疼痛；深溃疡；肢端坏疽;,坏死和截肢,概述分型病因与发病机制临床表现慢性并发症实验室检查诊断治疗糖尿病酮症酸中毒糖尿病高血糖高渗综合征,实验室检查,一、尿尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索。二、血糖是诊断糖尿病的主要依据又是判断病情和疗效的主要指标。诊断糖尿病必须用静脉血浆测定血糖。口服葡萄糖耐量试验（OGTT）当血糖高于正常范围而未达到诊断糖尿病标准。清晨空腹，75克无水葡萄糖，或82.5可含结晶水的葡萄糖，溶于250-300ml水中，5分钟饮完，两小时后测血糖。儿童1.75g/kg，总量不超过75g,三、糖化血红蛋白A1（GHbA1）及果糖胺蛋白质非酶糖基化作用。1、其量与血糖浓度呈正相关，为不可逆反应。2、红细胞寿命为120天，白蛋白半衰期19天意义：反映取血前812周或2周的平均血糖状况。正常值：GHbA136%四、胰岛B细胞功能检查1）胰岛素释放试验：基础值、达峰时间、升高倍数、干扰因素2）C肽释放试验：基础值、达峰时间、升高倍数,实验室检查,概述分型病因与发病机制临床表现慢性并发症实验室检查诊断治疗糖尿病酮症酸中毒糖尿病高血糖高渗综合征,诊断与鉴别诊断,重点人群的筛查：年龄45岁；肥胖；以往有IGT或IFG者；糖尿病家族史者；血脂异常；高血压和（或）心脑血管病变者；年龄30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大儿（出生体重4kg）者；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女；常年不参加体力活动者；使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。常规检查,糖尿病的诊断切点,7.0,6.1,糖尿病诊断标准（1999WHO）,糖尿病诊断要求,诊断标准如为临床DM诊断，必须经另一天的重复试验所证实，除非是明显的高血糖伴急性代谢紊乱的症状在急性感染、外伤或其它应激情况下，测定出的严重高血糖可能是暂时性的，不能因此而立即诊断为DM糖尿病前期（IFG或IGT）的诊断：3个月内两次OGTT，取平均值,糖尿病诊断要求,妊娠糖尿病：孕前筛查高危者孕24-28周75g葡萄糖的OGTTFPG5.1mmol/L，1H10mmol/L，2h8.5mmol/L,（二）鉴别诊断,肾糖阈降低甲状腺机能亢进症胃大部切除术后弥漫性肝病应激状态：胰岛素拮抗激素分泌增多非葡萄糖糖尿药物：利尿剂、糖皮质激素、避孕药等特殊类型糖尿病,1、2型糖尿病的鉴别,1型糖尿病2型糖尿病起病年龄青少年发病40岁起病方式多急剧，少数缓起缓慢而隐袭症状常典型，消瘦不典型或无症状，肥胖急性并发症自发性酮症倾向酮症倾向小，可有高渗性昏迷慢性并发症微血管病变为主大血管病变为主胰岛素及C肽低下或缺乏峰值延迟或不足自身抗体多阳性常为阴性胰岛素治疗反应依赖外源性胰岛素生存不依赖胰岛素，应用生存，对胰岛素敏感时对胰岛素抵抗,总结,临床表现糖尿病肾病的分期：微量白蛋白尿的标准糖尿病视网膜病变的分期OGTT的方法检测糖化血红蛋白的意义糖尿病诊断切点糖尿病诊断标准及注意事项,概述分型病因与发病机制临床表现慢性并发症实验室检查诊断治疗糖尿病酮症酸中毒糖尿病高血糖高渗综合征,糖尿病治疗,治疗目的原则要求,1.治疗原则早期、长期、个体化；坚持综合疗法：五驾马车2.治疗目标控制症状,降低血糖，纠正体内代谢紊乱；改善患者的生活质量，保持儿童正常生长、发育；预防和减少并发症发生、发展、降低死亡率。保护胰岛功能，减缓功能衰竭3.要求以血糖为中心的全面达标,医疗方案的选择应该以患者为核心病情的全面评价，医患的充分沟通病情目标疗效安全便捷经济,控制糖尿病的方法,糖尿病教育,患者是治疗过程中重要的主动参与者教育对象：患者、家属、社会教育内容关注糖尿病患者的心理问题,医学营养治疗,吃多少-热量标准吃什么-合理膳食结构怎么吃-饮食方式目标-体重趋于理想,糖尿病膳食治疗举例,患者，男，身高175cm，体型偏胖，轻体力劳动，肾功能正常，尿蛋白阴性，膳食方案如何制定？1、定热量理想体重175-105=70kg日总热量7025=1550kcal2、糖类量（155060%）4=232g3、蛋白质701=70g4、脂肪（1550-（232+70）4）9=38g,运动对糖尿病患者的潜在危险,对使用口服降糖药和胰岛素者可出现运动时或运动后迟发性低血糖。非常紧张运动之后的高血糖。缺乏胰岛素的重症T2DM和T1DM病人的高血糖。心血管疾病的突然发病或恶化：心绞痛、心肌梗塞、心律失常、血压过高或体位性低血压，甚至猝死的发生。糖尿病慢性并发症的恶化：包括增殖型视网膜病变的视网膜剥离、玻璃体出血，肾病患者的尿蛋白排出增多，有周围神经病变患者的软组织和关节的损伤、足溃疡等,糖尿病病情监测,监测本身就是一种治疗手段监测内容：以血糖为中心的全面病情监测,口服药物治疗,一、促泌剂（一）磺脲类口服降糖药（SUs）,1.作用机理,2.主要适应症及禁忌症3.服药方法：小剂量开始，逐渐加量，餐前服用。4.主要副作用：低血糖，体重增加，过敏，心脏缺血不耐受，5.磺脲类与其他药物的相互作用,一、促泌剂（一）磺脲类口服降糖药（SUs）,6.各种SUs制剂的特点第一代：淘汰第二代：格列吡嗪中短制剂格列齐特中长制剂格列喹酮中长制剂胆道排泄格列本脲长效价廉第三代：格列美脲长效作用受血糖影响小量开始，监测血糖，逐步调量,一、促泌剂（一）磺脲类口服降糖药（SUs）,一、促泌剂（二）非磺脲类口服降糖药,1、作用机制：促泌剂2、适应症与禁忌症：同SUs3、特点：起效时间0.5h，达峰时间与半衰期均为1h快进快出，餐时服用，低血糖少,种类：二甲双胍、苯乙双胍（淘汰）作用：机理尚未完全阐明，包括减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉无氧酵解产生乳酸延迟葡萄糖在胃肠道吸收适应症：T2DM的一线用药，也可与胰岛素联合用于T1DM禁忌症：肝、肾、心、肺功能不全；发热；应激；孕妇、哺乳不良反应：胃肠道反应、乳酸酸中毒注意事项：儿童、老人慎用；单用甚少低血糖；造影前停用,二、双胍类药物,三、噻唑烷二酮类,作用机理：胰岛素增敏剂增加胰岛素敏感性降低胰岛素抵抗禁忌：T1DM、孕、哺乳、儿、肝肾、膀胱癌用法：吡格列酮：1530mg，qd不良反应：水肿、体重增加、骨质疏松注意事项：心衰、肝病者不要使用；罗格列酮因加重诱发心衰已经退出临床。,四、-糖苷酶抑制剂,1、机理：抑制小肠黏膜刷状缘的葡萄糖苷酶2、适应证：2型糖尿病，尤其空腹血糖正常而餐后血糖升高者。3、禁忌证：胃肠功能障碍、孕妇、哺乳期妇女、儿童。4、副作用：腹胀、腹泻、排气5、单用不引起低血糖。如与其它药合用出现低血糖时，需直接应用葡萄糖。,双糖酶,多糖,单糖,寡糖或双糖,阿卡波糖,-,-,-,伏格列波糖,-,-,-,口服治疗糖尿病药物总结,磺酰脲类：第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲第二代：格列苯脲，格列奇特，格列吡嗪，格列喹酮第三代：格列美脲非磺脲类胰岛素促分泌剂：瑞格列奈，那格列奈，来格列奈双胍类：苯乙双胍，二甲双胍糖苷酶抑制剂：阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类：罗格列酮，吡格列酮,胰岛素治疗,胰岛素治疗的适应症,T1DMT2DM通过饮食、运动、口服降糖药治疗效差者，特别是非肥胖型；处于应激状态；合并各种急性并发症；合并严重慢性并发症；合并妊娠；消瘦明显、营养不良患者;初发2型糖尿病的强化治疗。,胰岛素治疗胰岛素的种类,按来源分：动物，生物合成人按作用时间分：短效（RI），中效（NPH），长效（PZI）、预混胰岛素胰岛素类似物速效：门冬胰岛素，赖脯胰岛素超长效：甘精胰岛素，地特胰岛素,注意事项生物效价：类似物人胰岛素动物胰岛素注射部位：皮下，吸收速度有差别保存条件：长期保存230，室温保存4W注射工具：一次性胰岛素注射器、笔、泵,胰岛素治疗胰岛素的种类,胰岛素治疗,非糖尿病患者胰岛素分泌模式,1型糖尿病人胰岛素治疗方案,基础+餐前疗法,每日注射4次,基础量占总量的4050%三餐前量基本相当,短效或速效,短效或速效,短效或速效,中效、长效、超长效,1型糖尿病胰岛素治疗方案5次注射,早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐,上午下午夜间,RIRIRINPHNPH,胰岛素治疗方案,早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐,上午下午夜间,诺和锐诺和锐诺和锐超长效,T2DM胰岛素治疗方案-补充治疗,口服降糖药物治疗+基础胰岛素,中效胰岛素,睡前注射NPH对2型糖尿病患者血糖的影响,Cusi,DiabetesCare;18:843,1995,时间小时,血糖(mM),15,5,10,预混型人胰岛素(30/70或50/50)每日注射两次,诺和灵30R或50R(瓶装或笔芯),T2DM胰岛素治疗方案替代治疗,如所需胰岛素日剂量大于30-40单位，应分两次注射，总剂量的2/3在早餐前；总剂量的1/3在晚餐前或者睡前进行注射,2型糖尿病胰岛素治疗指南胰岛素替代治疗,基础+餐前疗法,每日注射4次,诺和灵R(瓶装,笔芯),诺和灵N(瓶装,笔芯),诺和灵R20-45%早餐前30分钟诺和灵R20-30%早餐前30分钟诺和灵R20-30%早餐前30分钟诺和灵N20-30%睡前注射,如果餐后血糖水平太高，加用速效胰岛素,空腹高血糖的原因药物作用在夜间减弱“黎明”现象Somogyi现象,胰岛素剂量,因人而异，小剂量开始，逐步增加剂量重症、急性状况时应静脉使用胰岛素血糖下降幅度与速度不宜过快,胰岛素副作用,低血糖：低血糖是导致胰岛素治疗失败的主要原因水肿屈光不正过敏脂肪萎缩与脂肪增生胰岛素抗药性,GLP-1类似物与DDP-4抑制剂,GLP1类似物:艾塞那肽（ExenatideByetta）利拉鲁肽（liraglutide）适应症：T2DM禁忌症：胰腺炎，肾功能不全，甲状腺髓样癌DPP4Inhibitors:西他列汀(SitagliptinJanuvia)维格列汀沙格列汀,GLP-1类似物与DDP-4抑制剂,手术治疗糖尿病,手术方式：胃转流手术、胃旁路手术、缩胃术适应症：肥胖的2型糖尿病问题：待评估,胰腺移植和胰岛细胞移植,对象：T1DM脆性糖尿病问题：供体、效果、风险,糖尿病慢性并发症的治疗,大血管并发症：全面控制糖尿病肾病：低蛋白饮食、严格控制血压、ACEI及ARB的应用、早期透析糖尿病视网膜病变：激光光凝糖尿病合并妊娠:早期易低血糖、晚期易高血糖、分娩后骤变；营养治疗；胰岛素,糖尿病合并妊娠及GDM管理,糖尿病合并妊娠:妊娠时机；早期易低血糖、晚期易高血糖、分娩后骤变；营养治疗；胰岛素GDM：早诊断，早治疗；胰岛素；目标FBG3.3-5.3mmol/L1HBG:7.8mmol/L2HBG:6.7mmol/L,围手术期管理,择期手术：FBG7.8PBG10大手术：应用胰岛素急诊：尽可能的纠正,糖尿病酮症酸中毒diabeticketoacidosis,DKA,一、诱发因素,