妊娠晚期促子宫颈成熟与引产

衢州市中心医院、衢州市人民医院、衢州市医院、浙江大学、衢州市医院、浙江中医药大学、衢州市中心医院，妊娠晚期促宫颈成熟引产指南(2014年)，引产的主要指征，延期妊娠或过期妊娠的孕妇应引产，以降低围产儿死亡率和胎粪吸入综合征的发生率，从而提高剖宫产率。引产的主要指征，妊娠期高血压疾病：妊娠期高血压疾病，轻度子痫前期患者妊娠37周，重度子痫前期患者妊娠34周或经保守治疗后效果不明显或病情恶化，子痫控制无分娩迹象，且有阴道分娩条件。一、引产的主要指征，产妇并发严重疾病需要提前终止妊娠：如糖尿病、慢性高血压、肾病等内科疾病并能耐受阴道分娩。引产的主要指征，胎膜早破：足月妊娠胎膜早破超过临产前2小时。一、引产的主要指征，胎儿及其辅助因素：包括胎儿因素，如严重胎儿生长受限(FGR)、死胎和严重胎儿畸形；羊水过少、生化或生物物理监测指标等辅助因素表明胎盘功能障碍，但胎儿仍能耐受子宫收缩。引产禁忌症绝对禁忌症，孕妇有严重并发症或并发症，不能耐受阴道分娩或阴道分娩(如心力衰竭、严重肝肾疾病、重度子痫前期并发器官功能障碍等。)。引产禁忌症绝对禁忌症，子宫手术史，主要指经典剖宫产术、不明子宫切口剖宫产术、子宫内膜肌瘤剔除术、子宫破裂史等。引产禁忌症绝对禁忌症、完全和部分前置胎盘和前置血管；头盆比例失调明显，无法经阴道分娩；异常的胎儿位置，如横向位置和初始臀位，估计很难阴道分娩。引产禁忌症绝对禁忌症，宫颈癌；一些生殖道传染病，如未经治疗的单纯疱疹病毒感染活动期等。未经治疗的艾滋病毒感染者；对引产药物过敏。引产禁忌症绝对禁忌症、生殖道畸形或手术史、软产道异常、产道梗阻、阴道分娩估计困难；严重的胎盘功能障碍，胎儿对阴道分娩的不耐受；脐带先露或脐带脱垂隐藏。引产禁忌症绝对禁忌症、严重胎盘功能障碍、胎儿对阴道分娩的不耐受、引产禁忌症相对禁忌症、臀位(符合阴道分娩条件)羊水过多双胎或多胎妊娠经产妇分娩次数5次。引产前，仔细检查：的适应症和预产期，防止医源性早产和不必要的引产。判断胎儿成熟度：如果胎儿肺不成熟，如果情况允许，在引产前尽量促进胎儿肺成熟。引产前的准备，详细检查骨盆：包括骨盆大小和形状、胎儿大小、胎儿位置、头盆关系等。排除阴道分娩的禁忌症；胎儿监护：在引产前应进行胎儿心脏监护和超声检查，以了解胎儿的宫内情况。引产前的准备、并发症的评估：对于妊娠合并内科疾病和产科并发症，在引产前，充分估计疾病的严重程度和阴道分娩的风险，进行相应的检查，并制定详细的治疗计划。三、引产前的准备、医务人员的基本要求：医务人员应熟悉各种引产方法和并发症的早期诊断和治疗，严格观察产程，做好详细记录，并配备阴道分娩和剖宫产期间的人员和设备药物放置后，要求孕妇躺下20-30分钟，以促进栓剂吸水膨胀。复查2小时后，待栓剂仍在原位时，孕妇可向下移动，并应用促进宫颈成熟的方法前列腺素制剂：外阴消毒后，将地诺前列酮栓剂置于阴道后穹窿的深部，并旋转90度，使栓剂水平放置于阴道后穹窿内，适于保持原位。在阴道开口外留出2-3厘米的终止带，以便取出。药物放置后，要求孕妇躺下20-30分钟，以促进栓剂吸水膨胀。复查2小时后，栓剂仍在原位，孕妇可以在地面上移动。前列腺素制剂是一种促进宫颈成熟的方法，其禁忌症包括哮喘、青光眼、严重的肝肾功能不全等。有快速分娩史或3次以上足月分娩史的月经妇女；癫痫疤痕子宫妊娠(二2D)；有宫颈手术或宫颈裂伤史；她分娩了。Bishop评分法=6；急性盆腔炎；前置胎盘或原因不明的阴道出血；胎儿异常表现；疑似胎儿窘迫；催产素正在被使用；对地诺前列酮或任何赋形剂成分过敏。米索前列醇是一种促进宫颈成熟的方法，是一种安全有效的引产方法，适用于妊娠晚期未破膜的宫颈不成熟孕妇。每次阴道给药的剂量为25微克，给药时不要将药物压成碎片。如果6小时后仍无宫缩，应在重复使用米索前列醇前进行阴道检查，以重新评估宫颈成熟度，并了解最初放置的药物是否溶解或吸收，如果不溶解或吸收，则不宜再次放置。每天的总量不应超过50微克，以避免药物的过度吸收。促进宫颈成熟的方法米索前列醇，如果需要添加催产素，应在最后放置米索前列醇超过4h后，平行阴道检查确认米索前列醇已被吸收后再添加；米索前列醇使用者应在产房进行观察，以检测子宫收缩和胎儿心率。一旦子宫收缩频繁，应立即进行阴道检查，并清除残留药物。米索前列醇是一种促进宫颈成熟的方法，具有价格低廉、性质稳定、易于保存、作用时间长的优点，特别适合基层医疗机构使用。禁忌症和取出适应症：通地诺前列酮栓剂。促进宫颈成熟的方法机械的，通过机械刺激宫颈管，促进宫颈局部内源性前列腺素的合成和释放，从而促进宫颈软化和成熟。优点：成本低，室温下稳定，子宫收缩过频风险低。缺点：潜在感染、胎膜早破、宫颈损伤。一、促进宫颈成熟的方法机械促宫颈成熟，在对宫颈条件不成熟的孕妇进行引产时，研究已证实机械宫颈扩张器促进宫颈成熟的有效性，与单独使用催产素相比，可降低剖宫产率。在宫颈不成熟的孕妇中，使用催产素引产前放置福利导管可显著缩短产程时间，降低剖宫产率。目前，还没有足够的研究来比较机械法和前列腺素制剂促进宫颈成熟的效果。与福利导管相比，应用前列腺素制剂可能会增加子宫收缩频率的风险(有或无胎儿心率变化)。常规诱导法缩宫素静脉滴注，方法：先用乳酸钠林格注射液500毫升，用针7号静脉滴注，按每分钟8滴调整滴速，然后向输液瓶中加入2.5U缩宫素，摇匀后继续滴注；从每分钟8滴开始，根据子宫收缩和胎儿心脏状况调整滴速，一般每20分钟一次。采用等差法，即每分钟8滴(2.7/min)至16滴(5.4/min)，然后至24滴(8.4/min)；出于安全原因，也可以从每分钟8滴开始，一次添加4滴，直到出现有效的子宫收缩。对于常规的引产，输入过度收缩会导致胎盘早剥或子宫破裂。小剂量给药和低频添加可以减少伴随胎儿心率变化的子宫收缩的发生。高剂量给药和高频率给药可以缩短分娩时间，减少因难产引起的绒毛膜羊膜炎和剖宫产，但可能会随着胎儿心率的变化而增加子宫收缩。常规诱导方法缩宫素静脉滴注，注意事项：要有专人观察子宫收缩的强度、频率、持续时间和胎儿心率的变化并及时记录，调整子宫收缩后进行胎儿心率监测。破膜后应观察羊水量、胎粪污染及其程度。警惕过敏反应；禁止肌肉注射、皮下注射、穴位注射和鼻粘膜给药；输液量不应过大，以防水中毒；如果子宫收缩太强，应及时停止催产素，必要时应使用子宫收缩抑制剂。引产失败：如果连续使用2 3天没有明显进展，应改用其他引产方法。常规的诱导方法人工破膜法，人工破膜法，刺激内源性前列腺素和催产素的释放，诱发子宫收缩。该方法适用于宫颈条件理想的孕妇，适用于头部外露、宫颈相连的孕妇。常规引产方法-人工破膜、与人工破膜相关的潜在风险：脐带脱垂或压迫、母婴感染、前血管破裂和胎儿损伤。人工破膜前应排除阴道感染。子宫收缩间歇期应破膜，以避免羊水快速流出引起脐带脱垂或胎盘早剥。人工破膜前后，应听胎心率。破膜后应观察羊水性状和胎心率的变化。对于足月胎膜早破孕妇的引产，对于足月胎膜早破孕妇未分娩时间超过2小时且无明显规律宫缩的，入院后尽快静脉滴注小剂量催产素用于引产，以降低绒毛膜羊膜炎的风险。静脉滴注期间应加强监测。对于特殊情况下的引产，包括疤痕子宫、前置胎盘、早期面部剥离、中期妊娠终止、宫内胎儿死亡和严重胎儿畸形，应在具备相应条件的医疗机构进行引产。在引产前，应充分了解患者的情况和引产指征，禁忌症除外，应在手术前充分告知。对于特殊情况下的引产，利凡诺引产适用于需要在妊娠14-27周终止妊娠且无禁忌症的人，以及在妊娠27周经产前诊断发现胎儿有致命畸形的人。对于特殊情况下的引产，对：例使用福利导管或水囊引产的产妇，采用福利导管或水囊经宫颈管进行治疗，以促进宫颈成熟，子宫破裂的风险与自然产妇相同。宫颈管中的福利导管是一种可接受的引产方法，可安全地用于有剖宫产史和阴道分娩史的孕妇。对于特殊情况下的引产，妊娠28周内出现宫内胎儿死亡、胎儿畸形和子宫瘢痕的孕妇，可使用米索前列醇(200-400)ug/(6-12)h剂量进行引产，而不会增加并发症的发生率。对于特殊情况下的引产，孕龄大于28周且有剖宫产或子宫切除术史的孕妇，使用米索前列醇等前列腺素制剂可能会增加子宫破裂的风险。因此，应该避免在妊娠晚期。对于特殊情况下的引产，既往有剖宫产史的孕妇可在子宫下段横切口处选择机械方法如福利导管来促进宫颈成熟和引产如果引产不成功，需要重新评估引产的指征和方法。引产注意事项，可疑巨大儿