承装(修、试)电力设施单位年度自查报告格式文本

承装（修、试）电力设施许可证自 查 报 告填报单位：填报时间：法定代表人声明本人 （法定代表人姓名） 身份证号码 郑重声明，本单位此次填报的申请材料（包括承装（修、试）电力设施许可证申请表及所有附件）内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与申请材料是严重的违法行为，此次申请提供的申请材料如有虚假，本单位愿接受电力监管机构以及其它有关部门依据承装（修、试）电力设施许可证管理办法以及其他有关法律、法规给予的处罚。法定代表人（签字）： （公 章） 年 月 日 企 业 基 本 情 况单位名称 法定代表人联系电话办公室负责人联系电话传 真电子邮箱住 所省市区（此栏填写营业执照上的地址）通讯地址省市区（此栏填写企业收发信件的地址）邮政编码获得许可日期年 月 日许可类别、等级承装 级、承修 级、承试 级许可证编号 法人执照（证书）编号 注册资本（开办资金） 万元净资产 万元企 业 人 员 概 况（单位：人）项目 人数上次申报本次申报项目 人数上次申报本次申报企业员工总数技术及经济管理人员安全员质检员预算员安装工长在册持电工进网作业许可证电工人员高压类 电力电缆专业高压试验专业继电保护专业电力专业注册建造师一级上次申报本次申报二级上次申报本次申报技术负责人简历表姓名性别出生年月学历毕业院校专业参加工作时间年 月 日从事承装（修、试）电力设施工作时间及年限年 月 日工作年限 年职务、专业技术职称职称证书编号、发证机关、发证时间 主 要 工 作 经 历起止时间工作单位职务、职称证明人及联系电话技术及经济管理人员表技术及经济管理人员总人数：其中：电力相关专业工程技术人员总数：中级以上职称人数初级职称人数技术及经济管理人员明细序号姓名性别出生年月学历职称(技术等级)职称(技术等级)确认单位、证件编号安全负责人简历表姓名性别出生年月学历毕业院校专业参加工作时间年 月 日从事承装（修、试）电力设施工作时间及年限年 月 日工作年限 年职务、专业技术职称职称证书编号、发证机关、发证时间 主 要 工 作 经 历起止时间工作单位职务、职称证明人及联系电话安全学习和培训经历学习、培训起止时间学习、培训内容培训证书等证明材料的名称、发证单位安全监督人员表安全监督人员总数：专职人数兼职人数安全监督人员明细序号姓名性别出生年月学历职称职务或岗位是否专职电力相关专业注册建造师人员表注册建造师总数：其中：一级注册建造师人数：电力相关专业注册建造师明细序号姓名级别证书编号发证机关注册单位持电工进网作业许可证人员表持电工进网作业许可证人员总数：其中高压类电工人数：特种类电工人数：高压试验专业电工人数继电保护专业电工人数电力电缆专业电工人数持电工进网作业许可证人员明细序号姓名性别出生年月许可证编号许可类别发证机关注：“持电工进网作业许可证人员”是指，由国家电力监管委员会统一印制、电力监管机构颁发、并经其注册有效的电工进网作业许可证的持有人。预算、质检人员和安装工长表预算人员总数质检人员总数安装工长总数预算、质检人员和安装工长明细序号姓名性别出生年月岗位类别岗位证明文件主要设备及机具表自有设备设备名称设备型号/出厂时间数量原值(万元)购置时间、价格(万元)净值(万元)主要设备及机具表租赁设备设备名称设备型号/出厂时间数量出租单位租赁合同名称、编号租赁起止时间租赁合同价格11上年度工程业绩表序号工程名称业主单位建设规模合同价格(万元)开竣