超声引导下穿刺活检的临床应用及操作要点

超声引导下穿刺活检的临床应用及操作要点,中国人民解放军总医院介入超声科韩治宇,超声引导穿刺活检,属于诊断性介入性超声，是在实时超声影像的监视和引导下，针对体内病变或目标，通过穿刺获取细胞或组织病理学诊断。,超声引导穿刺活检,目前主要由有两种方法：细胞学检查-采用细针抽吸获取细胞Fine-NeedleAspiration，FNA组织学检查-采用粗针切割获取组织Core-NeedleBiopsy，CNB,活检的作用,明确诊断（fordiagnosis）；评估疾病的预后或分期（forassessmentofprognosisordiseasestaging）；辅助决定治疗方案（toassistinmakingtherapeuticmanagementdecisions）,活检的意义,是最常用的疾病确诊手段有助于进一步了解疾病的发生发展及转归为指导治疗及判断预后提供更多的信息是临床研究的重要途径,超声引导穿刺活检流程,明确穿刺活检适应证和禁忌证患者必要的术前准备必要的解释和说明必须签署知情同意书穿刺活检及送检标本交待术后注意事项,超声引导穿刺活检适应证,临床上需要明确病变的组织病理学诊断穿刺部位能被超声影像清晰地显示，且穿刺路径上没有不可穿过的器官或组织结构病人基本条件和病情允许,超声引导穿刺活检禁忌证,穿刺部位不能被超声影像清晰地显示者；穿刺路径无法避开大血管或其他重要器官者；穿刺部位周围伴有大量积液者；化脓性感染病灶可能会污染胸膜或腹膜腔者；有严重的出血倾向者（凝血酶原时间30s,活动度40%，plt2.0万)；合并其他严重的疾病，全身状况明显衰竭者。,穿刺前患者准备,必要的实验室检查：血常规、血清学、出凝血功能等以及特殊项目检查充分的心理准备：详细解释必要性和注意事项穿刺部位检查：有无皮肤粘膜出血倾向及所选择进针部位的局部皮肤是否完整,穿刺前患者准备,抗凝治疗者术前要求：停用抗凝药物、抗血小板药物包括非甾体类解热镇痛药至少三天以上，并复查凝血指标出血的预防：术前或术后使用维生素K及止血药物（注射用血凝酶）,穿刺前患者准备,女性患者：非急诊时，应尽量避开月经期焦虑者及不能合作患者：酌情应用镇静剂或必要的麻醉保障饮食准备：操作前后应禁食8h24h知情同意：必须本人及家属签署知情同意书,超声引导穿刺活检基本器械,超声仪及超声探头固定装置穿刺针及穿刺枪,穿刺基本器械探头,穿刺基本器械探头,穿刺基本器械探头,穿刺基本器械固定装置,固定装置：与探头相匹配的支架与穿刺针相匹配的引导槽,穿刺基本器械固定装置,穿刺基本器械固定装置,穿刺基本器械固定装置,穿刺基本器械固定装置,穿刺基本器械固定装置,穿刺基本器械固定装置,穿刺基本器械固定装置,穿刺基本器械穿刺针及穿刺枪,穿刺针：穿刺针外径的粗细以Gauge(G)为单位表示，越大越细，管壁厚0.1mm细胞学：2023G组织学：1618G穿刺枪：全自动活检枪和一次性活检枪,穿刺基本器械穿刺针,穿刺基本器械穿刺针,穿刺基本器械穿刺枪,穿刺基本器械穿刺枪,操作步骤及过程,体位及呼吸：以充分暴露所穿刺部位为适当体位，患者保持平稳呼吸穿刺点及穿刺路径：应以穿刺病灶距体表最近，而且能避开周围脏器、大血管及胆管为一般原则,操作步骤及过程,测定穿刺距离：包括穿刺针的进针深度和针芯弹出的距离无菌术：1%碘伏消毒液对体表穿刺点皮肤消毒，铺无菌消毒巾麻醉：皮内局麻及沿进针途径作皮下局麻，必要时给与镇静剂,操作步骤及过程,穿刺过程：在穿刺进针前选取合适的呼吸状态并嘱患者屏气，彩色多普勒超声观察所选定的穿刺路径，迅速进针至靶目标前缘或内部，击发活检枪，在瞬间内自动完成切割组织，迅速拔出穿刺针，完成穿刺活检过程,操作步骤及过程,标本处理：按各项病理检查的要求进行标本固定，通常使用10%甲醛溶液固定，特别要求者另外采用相应的固定液穿刺部位处理：穿刺活检术后敷料包扎伤口，敷以纱布，胶布固定,操作步骤及过程,术后观察：介入操作完毕后，病人留观12h，注意观察呼吸、脉搏、血压、皮肤面色、出汗情况以及有无加剧性疼痛、咳血、尿血等异常表现，确定无异常后方可离开。,术后注意事项,出血：是介入性超声常见的并发症，穿刺局部也可形成血肿Poorten调查了1996-2005年澳大利亚全国954例肝脏穿刺患者只有10例（约0.01%）出现轻微出血。Wood报道73例肾肿瘤仅有4例出现穿刺后轻微出血，而肾穿刺出血的并发症则比较高（161/471，34.1%）。,术后注意事项,疼痛：多为轻度钝痛，较长时间、剧烈的疼痛可能系血肿扩大有关Poorten调查的954例肝脏穿刺患者中有约63.9%有疼痛症状，通常是穿刺部位，少数表现为肩部。,术后注意事项,肿瘤针道种植：理论上讲有针道种植扩散的可能性，但少量的恶性细胞污染针道并不一定发生恶性肿瘤的种植Silva对8篇文献共1340例患者超声引导肝穿刺进行Meta分析，结果显示，共32例（约0.019%）发生针道种植转移。Volpe和Herts分析肾肿瘤穿刺文献，认为针道种植转移率低于0.01%，而且认为主要与进针次数有关。,术后注意事项,其他：如气胸、胸膜炎、胰腺炎、腹膜炎、一过性迷走反射、低血压等，也有极少数死亡的严重并发症（1/954Poorten）。,术后并发症处理,急诊抢救：ABCD(airway,breathing,circulation,drugs)出血：绝对平卧、建立静脉通道局部压迫止血测量脉搏、血压1/2-1小时/次注射用血凝酶1KU壶入/肌注1次/4小时保守治疗难以控制，行急诊栓塞或手术治疗,穿刺中注意事项,患者的呼吸配合：穿刺前屏气练习，以避免患者在穿刺过程中发生咳嗽或急剧运动穿刺路径的选择：应以穿刺病灶距体表最近，而且能避开周围脏器、大血管及胆管为原则,穿刺中注意事项,弹射距离：击发穿刺枪后，穿刺针向深部有1.52.2cm的弹射距离取材部位：肿块较大时，应选择周边部分并多点取材，条件允许时，用选择肿块内小血管相对丰富的部位取材标本判断：取材后及时观察标本的形状、颜色,穿刺中注意事项,血供丰富脏器：经过一段正常组织并避开血管含消化酶脏器：胰腺避免经过正常胰腺组织和扩张的胰管胆系：胆囊占位或肝门部胆管的占位性病变经过肝脏实质胃肠道：无梗阻或炎症,术后注意事项,出血：是介入性超声常见的并发症，穿刺局部也可形成血肿Poorten调查了1996-2005年澳大利亚全国954例肝脏穿刺患者只有10例（约0.01%）出现轻微出血。Wood报道73例肾肿瘤仅有4例出现穿刺后轻微出血，而肾穿刺出血的并发症则比较高（161/471，34.1%）。,术后注意事项,疼痛：多为轻度钝痛，较长时间、剧烈的疼痛可能系血肿扩大有关Poorten调查的954例肝脏穿刺患者中有约63.9%有疼痛症状，通常是穿刺部位，少数表现为肩部。,术后注意事项,肿瘤针道种植：理论上讲有针道种植扩散的可能性，但少量的恶性细胞污染针道并不一定发生恶性肿瘤的种植Silva对8篇文献共1340例患者超声引导肝穿刺进行Meta分析，结果显示，共32例（约0.019%）发生针道种植转移。Volpe和Herts分析肾肿瘤穿刺文献，认为针道种植转移率低于0.01%，而且认为主要与进针次数有关。,术后注意事项,其他：如气胸、胸膜炎、胰腺炎、腹膜炎、一过性迷走反射、低血压等，也有极少数死亡的严重并发症（1/954Poorten）。,术后并发症处理,急诊抢救：ABC(airway,breathing,circulation)出血：绝对平卧、建立静脉通道局部压迫止血测量脉搏、血压1/2-1小时/次注射用血凝酶1KU壶入/肌注1次/4小时保守治疗难以控制，行急诊栓塞或手术治疗,一些细节探头压力,一些细节进针深度,一些细节进针深度,一些细节进针角度,一些细节针尖斜面,一些细节针尖斜面,一些细节针尖斜面,一些细节CDFI的作用,一些细节取材部位及造影,一些细节肝脏,一些细节脾脏,一些细节脾脏,一些细节胰腺,一些细节肾脏,一些细节乳腺,一些细节甲状腺,一些细节肺,超声引导穿刺活检的特点,引导