卒中后吞咽困难两种床旁评估量表比较

卒中后吞咽困难两种床旁评估量表比较作者：侯莹 ：硕士研究生，住院医师，苏州大学附属第二医院神经内科 王相明：硕士研究生，主治医师，苏州大学附属第二医院神经内科 李文：医学博士，主任医师，苏州大学附属第二医院神经内科 李勇：医学硕士，副主任医师，苏州大学附属第二医院放射科侯莹：女，1981年生，硕士研究生，住院医师，苏州大学附属第二医院神经内科，电话：，E-mail: 简历：1981年生于四川阆中市，2000年至2005年于苏州大学大学医学院学习，专业为临床医学，2006年至今日于苏州大学附属第二医院神经内科进行硕士研究生学习。通讯作者：李文 E-mail: Tel：单位：苏州大学附属第二医院神经内科地址：江苏苏州三香路1055号苏州大学附属第二医院神经内科邮编：正文字数：2273 表数：3 作者单位： 苏州，苏州大学附属第二医院神经内科（侯莹、王相明、李文），放射科（李勇）卒中后吞咽困难两种床旁评估量表比较侯莹 王相明 李文 李勇摘要 目的 比较标准吞咽功能评估（SSA）和苏格兰国家指南（SIG）两种临床床旁筛查量表对急性卒中后吞咽困难的诊断价值。方法 选取2007年9月至2008年4月我科收治的86例急性脑梗死住院患者，入院后48小时内即完成电视X线透视吞咽功能检查（VFSS）以及SSA和SIG评估，以VFSS结果为金标准比较两种床旁筛查方法的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比以及二者与VFSS的关联性。结果 SSA的敏感性为89.1%，特异性为75%，阳性预测值为0.804，阴性预测值为0.833，阳性似然比为3.56，阴性似然比为0.15；SIG筛查的结果分别为60.9%，82.5%，0.800，0.647，3.44， 0.47，SSA的敏感性高于SIG（p0.05）。二者与VFSS的一致性检验的Kappa值分别为0.648(95%CI:0.425,0.881)，0.425(95%CI:0.219,0.631)，都与VFSS相关（p0.05）。结论 两种方法均可用于卒中后吞咽困难的床旁评估。SSA敏感性高于SIG，更适于早期筛查；SIG的特异性稍高，有助于指导治疗和观察疗效，两者可结合使用。 关键词 吞咽困难；床旁评估；电视透镜检查；卒中A comparative study of two bedside swallowing assessment scales for dysphagia screening in patients with acute cerebral infarction HOU Ying, WANG Xiang-ming, LI Wen,et al. Department of Neurology, the second Affiliated Hospital of Suzhou University, Suzhou , China Corresponding author: Li Wen, Email: Abstract Objective To compare the diagnostic value of two bedside swallowing assessment scales, Standardized Bedside Swallowing Assessments (SSA) and Scottish Intercollegiate Guidelines (SIG),in dysphagia screening in patients with acute cerebral infarction(ACI). Methods Eighty six ACI patients within 24 hours of stroke onset were enrolled in the study. Within 48 hours of their hospitalization, swallowing function assessment and dysphagia screenings were carried out with SSA and SIG, as well as Video Fluroscoipc Swallowing Study(VFSS) which is considered to be the gold standard of dysphagia diagnosis. Sensitivities, specificities, positive predict value (PPV), negative predict value(NPV), positive likelihood ratio(PLR), negative likelihood ratio(NLR) by SSA and SIG ,as well as their correlations with the result of VFSS were compared. Results The SSA gave the sensitivity of 89.1%, specificities of 75%, PPV of 0.804, NPV of 0.833, PLR of 3.56, NLR of 0.15, and Kappa of 0.648 for the results of VFSS. The SIG gave the sensitivity of 60.9%, specificities of 82.5%, PPV of 0.800, NPV of 0.647, PLR of 3.44, NLR of 0.47, and Kappa of 0.425 for the results of VFSS. The sensitivity of SSA was higher than that of SIG,（p0.05）.Both of the two have correlation with the results of VFSS,（p0.05）. Conclusion Both SSA and SIG are effective in dysphagia screening. SSA has a higher sensitivity than SIG and is more suitable for early screening. Whitle SIG is little higher in specificity than SAA and is advantageous in guiding of dysphagia management and evaluation of curative effect.key words Dysphagia; Bedside assessment; Videofluoroscopy; Stroke 吞咽困难是卒中后常见症状，约3774的急性卒中患者存在不同程度的吞咽困难 1，进行及时有效的吞咽困难筛查具有重要的临床和社会价值。目前国际上用得较多的筛查评估方法有：电视X线透视吞咽功能检查（Videofluoroscopic Swallowing Study，VFSS ），标准吞咽功能评估（Standardized Swallowing Assessment，SSA），苏格兰国家指南（Scottish Intercollegiate Guidelines，SIG），Burke吞咽困难筛选测试（Burke Dysphagia Screening Test，BDST），氧饱和度测定及其与床旁评估结合的方法2-7 等，其中VFSS被认为是吞咽困难评估的金标准8，床旁评估中SSA和SIG信度和效度均较高9-10 ，但对二者的对比评价目前国内外尚无研究报道。本文用SSA和SIG对86例急性脑梗塞患者分别进行吞咽功能筛查，以VFSS为金标准对其结果进行对比研究，报道如下：对象和方法一、 对象在我科2007年9月至2008年4月收治的199 例24小时内发病的急性脑梗死住院患者中按以下入选标准选取其中的86例，其中男性52例，女性34例，年龄为45-80岁（63岁士92岁）。入选标准：（1）符合1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的诊断要点11；（2）首次发病或有卒中病史，但无吞咽困难后遗症；（3）排除昏迷、严重心肺功能不全、严重痴呆、精神异常及胃管返流的患者。二、 方法患者入院后于24小时内由两名神经科医师一起进行SSA3和SIG4筛查，并于48小时之内由一位放射科副主任医师及一位住院医师进行VFSS评估12 13。SSA要求评价患者是否清醒，是否可保持坐位，呼吸模式是否正常，唇、腭、咽部等运动是否正常等，吞咽三次5ml水观察有无水流出，呛咳，空咽，重复吞咽，鼻返流，吞咽后发音异常等，如有任何异常即判为吞咽困难。如果可能则再用杯喝下60ml并观察，做出是否吞咽困难的判断。SIG观察患者可否坐起并保持十五分钟以上，口腔是否清洁，吞咽三次1茶匙水后有无水流出，呛咳，重复吞咽，空咽，鼻返流及吞咽后发音异常等，如可能再吞咽一杯水检查同上，之后进行固体和糊状食物的吞咽，如有任何异常即判为吞咽困难。VFSS评估时患者取站立位吞咽5ml稀钡，用美国GE公司 Prestige VHKW数字胃肠机分别拍摄正位和侧位录相资料14，如果患者不能保持站立位则取平卧及侧卧位，5ml针管吸取稀钡从口中注入。如检查过程中出现明显呛咳及呼吸困难则中止检查并判断为有吞咽困难。由放射科医师对影像资料分帧进行各阶段通过时间的计算和对吞咽运动的观察，判断有无误吸和穿透，喉上提舌骨移动是否到位，是否有各阶段的延迟等。各阶段的通过时间可以精确到0.1秒，采用盲法，在评定前未向放射科医师告知患者的相关病情。三、 统计学分析采用SPSS11.0版软件包进行统计学分析，以VFSS对吞咽功能的评判为金标准计算和比较两种筛查方法的敏感性，特异性,阳性及阴性预测值等,计数资料采用卡方检验，一致性使用Kappa检验。结果86名患者经过VFSS筛查出46例不同程度的吞咽困难，SSA筛查出51例，SIG为35例，其中SSA，SIG与VFSS一致的为41例、28例。以VFSS为金标准，SSA的敏感性为89.1%，特异性为75%，阳性预测值为0.804，阴性预测值为0.833，阳性似然比为3.56，阴性似然比为0.15；SIG筛查的结果分别为60.9%，82.5%，0.800，0.647，3.44， 0.47，SSA的敏感性高于SIG（p0.05），SSA阳性似然比大于SIG，阴性似然比小于SIG，说明其真阳性率较高且假阴性率较低且差异有统计学意义（p0.05），详见表1、2。二者与VFSS的一致性检验的Kappa值分别为0.648(95%CI:0.425,0.881)，0.425(95%CI:0.219,0.631)，都与VFSS相关（p0.05），但SSA较高，详见表3。讨论吞咽困难是卒中后常见症状，容易导致吸入性肺炎、脱水、营养不良等并发症，严重影响患者生存质量，延长住院日，增加家庭及社会负担15甚至造成患者死亡。所以对脑卒中患者在急性期进行准确筛查显得十分重要，可以有效预防误吸性肺炎及营养不良等并发症，提高患者生存质量。VFSS目前仍是诊断卒中后吞咽困难的金标准8，但如用作临床筛查方法有多种条件的制约如：设备要求高，一般医院较难满足；病重患者因不能配合往往无法进行；有钡剂误吸危险；患者要较长时间暴露于放射线中；影像学资料必须由训练有素的专业人员才能做出准确评估；且实施方案尚未标准化等16-17。在此研究过程中亦有16例患者无法采取站立位而使用卧位进行检查，且共有10例（11.63%）患者在检查过程中因出现明显的吞咽呛咳而无法完成检查，另有两例（2.33%）患者检查过程中未出现明显的吞咽呛咳，但影像学资料显示出现严重的安静性误吸，可见肺内残留部分钡剂。与之相比床旁吞咽功能评估如SSA，SIG等具有简便、快速、相对安全、可重复、易掌握等优点，并能明确吞咽困难类别和严重程度从而指导治疗。SSA和SIG是目前最常用的床旁评估方法，。 SSA是由D. Barer和J. Ellul提出18，并由David G.Smithard和Rosemary Wyatt进一步发展3，目前使用广泛，据国内外报道其敏感性为77.8%-97%，特异性68.1%-90%，阳性和阴性预测值分别为0.48-0.92和0.89-0.969,19。SIG在国际上评价较高，有较高的信度和效度10，在2004年即确立为苏格兰国家指南，也被我国医务工作者及研究者广泛使用20。本研究以VFSS为金标准，就两种量表的评定结果进行对比研究。结果表明SSA敏感性为89.1%，特异性为75%，皆与文献报道相似9-10，其敏感性高于SIG（p0.05），SSA阳性似然比大于SIG，阴性似然比小于SIG，说明其真阳性率较高且假阴性率较低且差异有统计学意义（p0.05），所以在临床工作中对于脑卒中后的入院病人我们可以首先考虑使用SSA，因其简便易行敏感性高，可以尽可能早地对吞咽困难患者提供饮食指导，从而避免因进食种类和方法不当而引起误吸性肺炎及营养不良等。有条件的患者也应使用多种食物进行特异性较高的SIG评估，可以通过尝试不同性状的固体或半固体食物，扩大患者进食范围，最大程度地保证患者的饮食质量和满足感。我们在实际操作中也感到SSA只需要用压舌板等工具以及少量的水便可判断出患者有无吞咽困难，无论是语言和吞咽治疗师或是医师和护理人员都可以经过较短时间的培训掌握评判方法，并能在第一时间了解患者的吞咽功能，判断是否有必要对患者进行宣教和关注，防止因判断延迟而造成的不良后果；SIG虽然在食物准备上花了更多的时间但也能为患者提供准确而人性化的评价，患者可以根据结果确定安全而有满足感的进食方式，提高了生活质量，并且在观察疗效时也更有利于得出比较精确的结果。综上所述，两种评估方法都可用于急性脑卒中患者，可以为患者带来不同的受益，临床上不同的时期灵活使用可以达到更好的效果。对于刚入院的患者可首选SSA进行筛查，之后也应结合SIG的结果进行指导、治疗和疗效观察。本研究由于多种原因选择对象仅限于急性脑梗死患者，我们将进一步扩大样本范围和例数，对帕金森病，脑出血等其他疾病后的吞咽困难进行评估和比较。 参 考 文 献1 Rosemary Martino, NorineFoley. Dysphagia After Stroke : Incidence,Diagnosis, and Pulmonary Complications J. Stroke,2005,36:2756-2763.2 Edith Eisenhuber, Wolfgang Schima. Videofluoroscopic Assessment of Patients with Dysphagia: Pharyngeal Retention Is a Predictive Factor for Aspiration. AJR,2002, 178:3933983 Smithard DG, ONeill PA, Park C, England R, Renwick DS, Wyatt R, Morris J, Martin DF. Can bedside assessment reliably exclude aspiration following acute stroke? Age Ageing,1998,27:99-106.4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)Management of patients with stroke part：ldentification and management of dysphagiaMEdinburgh：SIGN，2004.(SIGN publication No.78) 5 DePippo KL, Holas MA, Reding MJ. The Burke Dysphagia Screening Test: Validation of its use in patients with stroke. Arch Phys Med Rehabil,1994,75:1284-1286.6 Collins MJ, Bakheit AMO. Does pulse oximetry reliably detect aspiration in dysphagic stroke patients? Stroke,1997,28:1773-1775.7 Lim SHB, Lieu PK, Phua SY, Seshadri R, Venketasubramanian N, Lee SH, Choo PWJ. Accuracy of bedside clinical methods compared with fiberoptic endoscopic examination of swallowing (FEES) in determining the risk of aspiration in acute stroke patients. Dysphagia,2001,16:1-6.8 Wylie J. Dodds, Jeri A. Logemann, and Edward T.Stewart. Radiologic Assessment of Abnormal Oral and Pharyngeal Phases of Swallowing. AJR,May 1990,154:965-974.9 Lin Perry MSc, RGN, RNT. Screening swallowing function of patients with acute stroke. Journal of Clinical Nursing,2001,10(4):463473.10 Catriona M. Steele .CASLPA-Position Paper on Dysphagia in Adults June 2007. 11 中国第四届脑血管病学术会议各类脑血管疾病诊断要点 J.中华神经科杂志,1996,39(6):37912 Shana ODonoghuea,Annie Bagnall. Videofluoroscopic Evaluation in the Assessment of Swallowing Disorders in Paediatric and Adult Populations. Folia Phoniatr Logop. 1999,51:158-17113 Katherine A, kendall, MD. Timing of events in normal swallowing: A videofluoroscopic study. 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