派罗欣在慢乙肝持久免疫控制中的价值.ppt

派罗欣在慢乙肝持久免疫控制中的价值,提要,持久免疫控制对CHB治疗具有重要价值合理应用派罗欣，达到更高持久免疫控制目的选择合适患者足够剂量、足够疗程的治疗HBsAg定量检测，早期识别治疗成功有效处理不良反应一次性规范、个性化疗程,效/费比高,持久免疫控制对CHB治疗具有重要价值合理应用保障派罗欣更高持久免疫控制选择合适患者足剂量足疗程应用HBsAg定量检测早期识别治疗成功有效处理不良反应派罗欣有限疗程避免长期经济负担,免疫控制是HBV治疗的关键,Loketal.ArchInternMed2006,抗-HBe,HBVDNA,ALT,免疫耐受,免疫清除HBeAg+veCHB,免疫控制(非活动性携带状态),再激活HBeAgveCHB,HBsAg清除,HBeAg血清学转换是免疫控制的临床标志,HBeAg血清学转换血清HBeAg消失，出现抗-HBe标志着疾病由免疫活动期转变为免疫控制期疾病进展为肝硬化HCC的比例低存活率提高可能清除HBsAg,EASLguidelinesJHepatol2009,持久免疫控制是实现CHB治疗目标的关键,HBsAg清除,治疗期间,持久免疫控制*,HBsAg下降HBVDNA抑制,*治疗结束后1.HBeAg阳性患者持久的HBeAg血清学转换2.增加HBsAg清除的机会,减少HCC改善生存,双重作用机制,Perrilloetal.Hepatology2006;EASLguidelines2009;vanZonneveldetal.Hepatology2004.,核苷/核苷酸类似物,派罗欣,双重机制是派罗欣持久免疫控制的基础,抗病毒作用,抗病毒作用,免疫调节作用,T辅助细胞,自然杀伤细胞,细胞毒性T细胞,抗原提呈细胞,B细胞,目录,持久免疫控制在CHB治疗中具有重要价值合理应用派罗欣，保障更持久免疫控制选择合适患者足剂量足疗程应用应用HBsAg定量检测早期识别治疗成功有效处理不良反应派罗欣有限疗程避免长期经济负担,*见应答指导的联合治疗,24周HBsAg下降水平,HBeAg阳性患者,延长治疗至72周,HBeAg定量100PEIU/mL或HBsAg定量20000IU/mL，且HBVDNA5.0lg拷贝/mL,联合*/改用核苷(酸)类似物,HBeAg定量10PEIU/mL或HBsAg定量1500IU/mL,48周是否发生HBeAg血清学转换,HBeAg定量10-100PEIU/mL或HBsAg定量1500-20000IU/mL,48周标准治疗,否，但HBeAg定量持续下降,是,派罗欣个性化治疗策略HBeAg阳性CHB,万谟彬,等.干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议(2010年更新).中华传染病杂志,2010;28(4):193-203.,派罗欣治疗对象的选择,在有抗病毒指征的患者中相对年轻的患者（包括青少年患者）希望近年内生育的患者期望短期完成治疗的患者初次接受抗病毒治疗的患者机体免疫反应较强的患者（如病毒载量较低、ALT水平较高、肝脏炎性反应程度较重）等符合上述条件者，可优先推荐派罗欣治疗,万谟彬,等.干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议(2010年更新).中华传染病杂志,2010;28(4):193-203.,干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议2010年更新：,ALT5-10ULN的患者在派罗欣治疗结束后6个月取得61%的HBeAg转换,所有患者,1-2xULN,2-5xULN,5-10 xULN,治疗结束后6个月HBeAg转换率(%),ALT,36%,19%,45%,61%,0,10,20,30,40,50,60,70,180g/48周,LiawY,etal.Oral215.AASLD.2010.,NEPTUNE研究,患者基线HBVDNA:7.6log10IU/mL,HBeAg血清转换患者(%),37/70,53%,31%,24/78,28%,17%,18%,10%,派罗欣治疗HBVDNA10.26,HBVDNA(log10cp/mL),派罗欣+安慰剂,拉米夫定,Cooksleyetal.EASL2005,0,20,40,60,HBeAg转换患者(%),32%,12%,36%,22%,52%,28%,低,中,高,10log10HBVDNA,10log10HBVDNA,ALT,18/56,22/61,13/25,2/17,10/45,8/29,Cooksleyetal.ShanghaiHongKongInternationalLiverCongress2006,派罗欣治疗基线高ALT和低HBVDNA的患者HBeAg血清转换率达到52,目录,持久免疫控制在CHB治疗中具有重要价值合理应用保障派罗欣更高持久免疫控制选择合适患者足剂量足疗程应用应用HBsAg定量检测早期识别治疗成功有效处理不良反应派罗欣有限疗程避免长期经济负担,派罗欣取得HBeAg转换2/3的病人发生在24周之后,32%,HBeAg转换的患者(%),派罗欣,87/271,(58/87),67%,(29/87),33%,24周前发生HBeAg转换,24周后发生HBeAg转换,NEPTUNE研究:比较了不同剂量和疗程的派罗欣治疗,随机,LiawY,etal.Oral215.AASLD.2010.,派罗欣180g/周，48周治疗HBeAg转换率最高,90g/周24周n=142,180g/周24周n=140,90g/周48周n=132,180g/周48周n=130,治疗结束后6个月HBeAg血清学转换率t(%),14.1%,22.9%,25.8%,36.2%,LiawY,etal.Oral215.AASLD.2010.,0,10,20,30,40,NEPTUNE研究,目录,持久免疫控制在CHB治疗中具有重要价值合理应用保障派罗欣更高持久免疫控制选择合适患者足疗程应用HBsAg定量检测早期识别治疗成功有效处理不良反应派罗欣有限疗程避免长期经济负担,派罗欣治疗的HBsAg降幅大于NAs,治疗期,HBeAg阳性患者经48周有限疗程治疗后，HBsAg下降幅度随时间变化情况,周,LAMN=149,派罗欣N=204,派罗欣+LAMN=195,为进行上述分析，汇总了2个包含PEG-IFN2a治疗组的患者(N=399),自基线的下降均值log10IU/mL,LauGK,etal.AASLD2008.,NA:核苷(酸)类似物,随访期,54%,20%,24周时HBsAg下降是HBsAg清除的早期指标,Piratvisuthetal.APASL2010,在治疗结束后6个月获得HBsAg清除(N=15/74),在治疗结束后6个月获得HBeAg血清学转换(N=74/136),治疗24周时HBsAg1500IU/mL的HBeAg阳性患者*,*34%患者(N=136/399)在24周时HBsAg1500IU/mL,持久的免疫控制,目录,持久免疫控制在CHB治疗中具有重要价值合理应用保障派罗欣更高持久免疫控制选择合适患者足剂量足疗程应用应用HBsAg定量检测早期识别治疗成功有效处理不良反应派罗欣有限疗程避免长期经济负担,派罗欣治疗过程中不良反应明确,Lauetal.NEJM2005.,派罗欣治疗的不良反应明确，常见不良反应：主要为流感样症状，包括发热、乏力、头痛派罗欣III期临床研究显示：因为安全性问题脱落率为3%，绝大部分患者可以耐受治疗。,派罗欣治疗过程中不良反应的预防措施,尽可能详细地向患者告知派罗欣的各种不良反应及其处理方法，提高患者治疗信心严密随访，监测不良反应的发生常见不良反应的处理给予针对性的药物治疗流感样症状，轻度情绪改变，轻度皮疹，轻度甲状腺功能异常减少剂量，适当延长疗程中性粒细胞减少，血小板减少,目录,持久免疫控制在CHB治疗中具有重要价值合理应用保障派罗欣更高持久免疫控制选择合适患者足剂量足疗程应用应用HBsAg定量检测早期识别治疗成功有效处理不良反应派罗欣有限疗程避免长期经济负担,派罗欣与核苷类似物相比有限的疗程、确切的疗效，效/费比更高,Wong.ManagementofHepatitisBMeeting,2006,开始治疗后的年数,派罗欣得到国家卫生主管部门的认可,2009年底，派罗欣已进入国家基本医疗保险目录（乙肝适应症）目前已有18个省将派罗欣乙肝适应症列入省级医保目录至2010年底，派罗欣乙肝适应症将陆续被全国其他各省纳入省级医保目录,小结,持久免疫控制是慢性乙肝治疗的关键合理应用可保障、提高派罗欣的疗效合适患者使用派罗欣疗效更佳要取得高HBeAg转换率，应足剂量、足疗程的使用派罗欣治疗中不仅要看HBVDNA，更应关注HBsAg定量的变化，24周HBsAg定量检测能早期识别派罗欣治疗成功派罗欣的不良反应可控，且可有效处理派罗欣有限疗程避免NA长期经济负担,谢谢！,参考文献索引：,Busteretal.SustainedHBeAgandHBsAglossafterlong-termfollow-upofHBeAg-positivepatientstreatedwithpeginterferonalpha-2b.Gastroenterology2008;135(2):459-67.Changetal.Resultsofupto2yearsofentecavirvslamivudinetherapyinnucleoside-naveHBeAg-positivepatientswithchronichepatitisB.JViralHepat2009;16(11):784-9.Cooksleyetal.EASL2005(P24)Cooksleyetal.ShanghaiHongKongInternationalLiverCongress2006(P25)FerrariCetal.CellularimmuneresponsetohepatitisBvirus-encodedantigensinacuteandchronichepatitisBvirusinfection.JImmunol.1990;145(10):3442-9.Hoofnagleetal.ManagementofhepatitisB:summaryofaclinicalresearchworkshop.Hepatology2007;45(4):1056-75.Janssenetal.Pegylatedinterferonalfa-2baloneorincombinationwithlamivudineforHBeAg-positivechronichepatitisB:arandomisedtrial.Lancet2005;365(9454):123-9.JiaJD,etal.Two-yearresultsofaphasecomparativetrialoftelbivudinevslamivudineinChinesepatients.JHepatology.2007:46(Suppl1):S189.JungCetal.Virus-specificlymphokineproductiondiffersquantitativelybutnotqualitativelyinacuteandchronichepatitisBinfection.Virology1999;261(2):165-72.JurrienG.P,etal.Nucleos(t)ideAnaloguesOnlyInduceTemporaryHepatitisBeAntigenSeroconversioninMostPatientswithChronicHepatitisB.Gastroenterology.2010.03.059.,参考文献索引,Lauetal.PeginterferonAlfa-2a,lamivudine,andthecombinationforHBeAg-positivechronichepatitisB.NEnglJMed2005;352(26):2682-95.Lauetal.DurabilityofresponseandoccurrenceoflateresponsetoPeginterferonalfa-2a(40KD)PEGASYSoneyearpost-treatmentinpatientswithHBeAg-positivechronichepatitisB.EASL2006LiawY,etal.Oral215.AASLD.2010.Loketal.TreatmentofhepatitisB:who,when,andhow?ArchInternMed.2006;166(1):9-12.Mainietal.Theroleofvirus-specificCD8(+)cellsinliverdamageandviralcontrolduringpersistenthepatitisBvirusinfection.JExp.Med.2000;191(8):1269-80.MaoYM,etal.APASL2009.FP098；MarcellinAPASL2009PennaAetal.CytotoxicTlymphocytesrecognizeanHLA-A2-restrictedepitopewithinthehepatitisBvirusnucleocapsidantigen.Proc.JExp.Med.1