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文档简介

职 业 健 康 体 检 表 身份证号 体检号 体检时间 年 月 日 岗前（ ）在岗（ ） 离岗（ ）医学观察（ ） 单位 姓名 性别 出生年月 婚姻状况 现工种 总工龄 年 职业危害工龄 年 一、职业史起至年月单 位车 间工 种在害物质名称接触年限防护措施二、职业病史疾 病 名 称诊 断 日 期诊 断 单 位是 否 痊 愈三、其他重大疾病史（注明何病、何时及何处诊断，是滞痊愈）四、烟酒史：不吸烟；偶吸烟；常吸烟 包/日，已吸烟 年，已戒烟 年； 不饮酒；偶饮酒；常饮酒 两/日，已饮酒 年，已戒酒 年；五、药物过敏、中毒史： 贵阳市公共卫生救治中心 制六、生育史 月经史 七、自觉症状（“ ”表示无；“”表示偶尔；+、 、 、分别表示轻、中、重）症状持续时间程度症状持续时间程度症状持续时间程度头 痛胸 痛肢体酸痛头 昏胸 闷腰 痛失 眠气 急乏 力记忆减退咳 嗽鼻 衄恶 梦咯 痰牙龈出血食欲不好咯 血口内金属味腹 痛多 汗腹 泻心 悸便 秘情绪改变关节病八、体检记录：血压 mmHg 脉博 次/分 体温 身高 Cm 体重 Kg 皮肤 淋巴结 甲状腺 心脏 肺 肝 脾 腹部 肾区叩击 神经系统 脊柱四肢 锥体外系 其它 医生签名 头颅五官 色觉 耳疾 咽 口腔牙龈 视力右 左 鼻疾 喉 眼 眼底 晶体 其它 医生签名 九、化验单粘贴处：十、实验室检查结果胸 透胸 片 肺功能 电测听 心电图 其它 体检结论（加盖公章有效）：主检医师（签名） 年 月 日体检单位（公章）：建议从事有毒有害工种的劳动者，根据职业健康监护技术
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