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特种设备安装改造维修告知书施工单位： 设备种类： 施工类别： 告知日期： 国家质量监督检验检疫总局制工程情况工程名称建设单位名称建设单位地址工程负责人电话工程设计单位合同编号合同签订日期主要施工项目设备数工程计划施工日期开工工程总预算（万元）土建竣工设备施工单位基本情况单位名称单位地址组织机构代码法定代表人许可证编号许可证有效期现场施工组织施工机构名称施工机构地址电话传真施工现场负责人移动电话现场技术负责人移动电话施工分包施工项目分包单位名称组织 机构代码（万元）1设备情况序号1设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序号2设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序号3设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序号4设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期2土建工程施工单位项目名称单位名称组织机构代码土建工程监理或验收单位监理或验收项目单位名称组织机构代码提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数1产品合格证12产品说明书13自检报告14安装人员复印件43现场管理人员、专业、作业人员情况作业项目姓名身份证编号持证人员类别（方法）级别（项目）4在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行特种设备安全监察条例及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。施工单位法定代表人： 日期：施工现场负责人： 日期：现场技术负责人： 日期：备注安全
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