厦门特种设备登记表

（2011年修订）厦门市质量技术监督局特种设备安全监察处一、特种设备使用登记：（一）、使用登记：1、特种设备使用登记申请表2、特种设备使用登记申请委托书（范本）3、设备注册登记卡（表）（1）锅炉登记卡（2）压力容器登记卡（3）压力管道使用登记表（4）机电类特种设备登记表4、特种设备使用登记证补证申请表（二）变更登记1、特种设备使用登记证换证申请表2、特种设备停用申请表3、特种设备启用申请表4、特种设备移装过户申请表5、特种设备注销申请表二、特种设备检验1、厦门市特种设备安装改造重大维修监检申请表2、特种设备定期检验申请书三、特种设备作业人员考核1、特种设备作业人员考核申请表2、特种设备作业人员复审申请表四、特种设备安装改造维修告知1、特种设备安装改造维修告知单网上告知网址：0:6060/tzsbjcdomain五、其他1、使用单位特种设备情况确认表（检验机构填写）2、特种设备安全隐患报告记录表（监察人员，协管员填写）特种设备使用登记申请表共 页 第 页使 用单 位组织机构代码详细地址邮政编码所在区所在街道（镇）法人代表联系电话移动电话安全管理 部门部门全称传 真主管负责人联系电话移动电话联系人/经办人联系电话移动电话序号设备型号（或名称）型号参数单位内部 编号出厂编号出厂日期投用日期安装单位申请单位申明：本单位已建立特种设备安全使用管理制度并有效执行；特种设备作业人员持有有效特种设备作业人员证。本单位保证以上 台设备填报内容真实、完整。 单位负责人（签名）： 使用单位：（盖章） 年 月 日 说明：1、本表由使用单位按设备逐台填写，并在声明栏使用单位处盖公章；如属自然人情况则在“使用单位”栏填上姓名，在“组织机构代码”栏填身份证号码，声明栏由其本人签名。2、使用单位地址：应填写使用单位的详细地址，应填写到路号或镇村组。3、设备较多时可另附表并加盖公章。4、除填写本申请表外，使用单位应逐台设备填写注册登记表（卡）。特种设备使用登记申请委托书（范本） :兹委托贵单位向厦门市质量技术监督局办理特种设备使用登记事宜，申请项目及数量详见特种设备使用登记申请表。 委托单位（公章） 年 月 日锅炉登记卡使用登记证号码： 注册代码： 注册登记机构注册登记日期设备注册代码登记代码更新日期单位内部编号使用登记证编号注册登记人员使用单位使用单位组织机构代码使用单位地址省 市 区（县）邮政编号安全管理部门安全管理人员联系电话锅炉型号锅炉种类锅炉房类型制造单位制造单位组织机构代码制造国制造日期出厂编号产品监检单位监检单位组织机构代码安装单位安装单位组织机构代码安装竣工日期投用日期锅炉结构形式设计工作压力MPa许可使用压力MPa额定出力T/H(MW)介质出口温度加热方式燃料种类锅炉用途使用状态燃烧方式水处理方式除氧方式出渣方式消烟除尘方式单位司炉数量水质人员数量主要安全附件及附属设备、水处理设备名 称型号规格数量制造厂家检验单位检验单位代码检验日期检验类别主要问题检验结论报告书编号下次检验日期事故类别事故发生日期事故处理设备变更方式设备变更项目设备变更日期变更承担单位承担单位组织机构代码压力容器登记卡使用登记证号码： 注册代码：注册登记机构注册登记日期设备注册代码更新日期单位内部编号使用登记证编号注册登记人员使用单位使用单位组织机构代码使用单位地址省 市 区（县）邮政编号安全管理部门安全管理人员联系电话容器名称容器类别容器分类设计单位设计单位组织机构代码制造单位制造单位组织机构代码制造国制造日期出厂编号产品监检单位监检单位组织机构代码安装单位安装单位组织机构代码安装竣工日期投用日期所在车间分厂容器内径mm筒体材料封头材料 内衬材料夹套材料筒体厚度封头厚度mm内衬壁厚mm夹套厚度容器容积容器高（长）mm壳体重量内件重量Kg充装重量Kg有无保温绝热壳程设计压力Mpa壳程设计温度壳程最高压力管程设计压力Mpa管程设计温度管程最高压力MPa夹套设计压力Mpa夹套设计温度夹套最高压力壳程介质管程介质夹套介质氧舱照明氧舱空调电机氧舱测氧方法罐车牌号罐车结构型式罐车底盘号码产权单位产权单位代码主要安全附件及附属设备、水处理设备名 称型号规格数量制造厂家检验单位检验单位代码检验日期检验类别主要问题检验结论报告书编号下次检验日期事故类别事故发生日期事故处理设备变更方式设备变更项目设备变更日期变更承担单位承担单位组织机构代码压力管道使用登记表使用单位： （公章） 使用单位地址： 省市区（县） 主管部门：行业： 联系电话： 安全管理部门： 安全管理人员： 经办人：压力管道类别： 工程（装置）名称： 共 页 第 页序号管道名称(登记单元)管道编号管道级别设计单位安装单位安装年月投用年月管道规格设计/工作条件管道级别检验结论检验机构压力管道代码下次检验日期固定资产值(万元)备注公称直径(mm)公称壁厚(mm)管道长度(km)压力(MPa)温度()介质/审核日期： 年 月 日 登记意见： 登记日期 年 月 日 登记人员： 登记机关: （盖章）年 月 日机电类特种设备注册登记表 登记表编号：注册登记机构注册登记日期设备注册代码更新日期单位内部编号厂车牌照编号注册登记人员产权单位产权单位代码产权单位地址邮政编码单位法人代表管理负责人联系电话使用单位使用单位代码使用单位地址邮政编码安全管理部门安全管理人员联系电话设备使用地点操作人员设备类别设备名称设备型号设计单位设计单位代码制造单位制造单位代码资格证书名称资格证书号联系电话制造年月出厂编号适用场合安装单位安装单位代码资格证书编号项目负责人联系电话土建施工单位开始施工日期土建验收单位竣工验收日期验收检验机构验收报告编号投用日期维保周期大修周期维修保养单位维保单位代码资格证书号维保责任人电话设备主要性能参数 检验单位检验单位代码检验日期检验类别主要问题检验结论检验报告编号下次检验日期事故类别事故发生时间事故处理设备变动方式变动主要项目设备变动日期变动承担单位承担单位代码特种设备使用登记证补证申请表申请单位组织机构代码详细地址邮政编码所在区所在街道（镇）法人代表联系电话移动电话安全管理 部门部门全称传 真主管负责人联系电话移动电话联系人/经办人联系电话移动电话序号设备型号（或名称）出厂编号设备注册代码设备使用证号备注申请单位申明：本单位已建立特种设备安全使用管理制度并有效执行；特种设备作业人员持有有效特种设备作业人员证。本单位保证以上 台设备填报内容真实、完整。单位负责人（签名）： （单位公章） 年 月 日登记机关经办人： 年 月 日领证人（签名）： 年 月 日注：1、本表由申请单位按设备型号逐台填写，申请补证时应提供有效的检验合格报告。2、申请单位应与设备注册单位一致，若有变更须先办理设备使用单位更名或过户手续。3、本表格不得涂改，涂改无效，复印件传真件无效。4、此表一式两份，一份由申请单位归档管理、一份市局特种设备安全监察机构存档。特种设备使用登记证换证申请表共 页 第 页申请单位组织机构代码详细地址邮政编码所在区所在街道（镇）法人代表联系电话移动电话安全管理 部门部门全称传 真主管负责人联系电话移动电话联系人/经办人联系电话移动电话变更（换证）事由序号设备型号（或名称）出厂编号设备注册代码设备使用证号备注原使用单位意见：（单位公章） 年 月 日申请单位申明：本单位已建立特种设备安全使用管理制度并有效执行；特种设备作业人员持有有效特种设备作业人员证。本单位保证以上 台设备填报内容真实、完整。单位负责人（签名）： （单位公章） 年 月 日登记机关经办人： 年 月 日新使用证领用人： 年 月 日注：1、本表由申请单位按设备型号逐台填写。2、申请单位名称变更时应提交工商部门证明材料。 3、特种设备过户不移装的，使用单位应提供过户证明和全部移交资料。4、物业单位变更时原物业无法盖章的应提供和业主委员会签订的物业变更协议、合同或街道证明文件。5、使用单位由开发商变更为物业管理单位时，应提供相关移交材料或委托管理等证明文件。6、办理变更（换证）手续时应上交原设备使用登记证并提供有效的检验合格报告，如有遗失应在表格备注栏内注明使用证遗失。7、本表格不得涂改，涂改无效，复印件传真件无效，设备较多时可另附清单并加盖公章。8、此表一式两份，一份由申请单位归档管理、一份市局特种设备安全监察机构存档。特种设备停用申请表申请单位组织机构代码详细地址邮政编码所在区所在街道（镇）法人代表联系电话移动电话安全管理 部门部门全称传 真主管负责人联系电话移动电话联系人/经办人联系电话移动电话序号设备型号（或名称）出厂编号设备注册代码设备使用证号备注申请单位声明：以上设备拟停用1年以上，我单位将封存停用设备并挂上明显的停用标志，并对设备停用期间的安全负责。重新启用前将先向检验机构申请检验，检验合格的持检验报告向登记机关申请启用，领取使用证。本单位保证以上 台设备填报内容真实、完整。 单位负责人（签名）： （申请单位公章） 年 月 日登记机关经办人： 年 月 日注：1、本表由申请单位按设备型号逐台填写，办理设备停用手续时应上交设备使用登记证，如有遗失应在表格备注栏内注明使用证遗失。2、申请单位应与设备使用单位一致，若有变更须先办理设备使用单位更名或过户手续。3、本表格不得涂改，复印件传真件无效。4、此表一式两份，一份由申请单位归档管理、一份市局特种设备安全监察机构存档。特种设备启用申请表申请单位组织机构代码详细地址邮政编码所在区所在街道（镇）法人代表联系电话移动电话安全管理 部门部门全称传 真主管负责人联系电话移动电话联系人/经办人联系电话移动电话序号设备型号（或名称）出厂编号设备注册代码设备使用证号备注申请单位申明：本单位已建立特种设备安全使用管理制度并有效执行；特种设备作业人员持有有效特种设备作业人员证。本单位保证以上 台设备填报内容真实、完整。单位负责人（签名）： （申请单位公章） 年 月 日登记机关经办人： 年 月 日注：1、本表由申请单位按设备型号逐台填写，申请启用时应提供有效的检验合格报告。2、申请单位应与设备注册单位一致，若有变更须先办理设备使用单位更名或过户手续。3、本表格不得涂改，涂改无效，复印件传真件无效。4、此表一式两份，一份由申请单位归档管理、一份市局特种设备安全监察机构存档。特种设备移装过户申请表申请单位组织机构代码详细地址邮政编码所在区所在街道（镇）法人代表联系电话移动电话安全管理 部门部门全称传 真主管负责人联系电话移动电话联系人/经办人联系电话移动电话申请项目 移装 过户序号设备型号（或名称）出厂编号设备注册代码设备使用证号备注申请原因申请单位声明：本单位保证以上 台设备填报内容真实、完整。单位负责人（签名）： （申请单位公章） 年 月 日登记机关经办人： 年 月 日注：1、本表由申请单位按设备型号逐台填写，2、在登记机关行政区域内移装的，使用单位应当在移装完成后投入使用前向登记机关提供移交文件和移装后的安装监督检验报告，申请变更登记。 2、办理设备过户手续时应上交原设备使用登记证，如有遗失应在表格备注栏内注明使用证遗失。 3、本表格不得涂改，涂改无效，复印件传真件无效。4、此表一式两份，一份由申请单位归档管理、一份市局特种设备安全监察机构存档。特种设备注销申请表申请单位组织机构代码详细地址邮政编码所在区所在街道（镇）法人代表联系电话移动电话安全管理 部门部门全称传 真主管负责人联系电话移动电话联系人/经办人联系电话移动电话序号设备型号（或名称）出厂编号设备注册代码设备使用证号注销原因备注申请单位声明：本单位保证以上 台设备填报内容真实、完整。 单位负责人（签名）： （申请单位公章） 年 月 日注销原因：A、以上设备已经报废，本单位将按相关报废规定进行解体处理。B、现我单位已不存在以上设备。C、以上设备不作为特种设备使用，我单位已向检验机构提供证明材料并由检验机构确认。D、其他：登记机关经办人： 年 月 日注：1、本表由申请单位按设备型号逐台填写，申请单位应与设备注册单位一致。2、每台设备应分别将注销原因代号填入表格中，选择其他时应注明具体原因。3、不作为特种设备使用而申请注销的，本表应附上检验机构出具的特种设备情况确认表。4、办理设备注销手续时应上交设备使用登记证，如有遗失应在表格备注栏内注明使用证遗失。5、本表格不得涂改，涂改无效，复印件传真件无效。6、此表一式两份，一份由申请单位归档管理、一份市局特种设备安全监察机构存档。厦门市特种设备安装改造重大维修监检申请表电脑程序编号：厦特检字 号 受理单编号：使用单位联系人及电话施工单位联系人及电话施工地点项目联系人及电话待装设备种类锅炉 压力容器 压力管道 电梯 起重机械 厂内机动车辆数量 台设备合同总价万元设备品种型号制造单位数量计划开工时间备注监检收费约定该工程施工监检收费总额： 万元，施工分一期 多期进行。（当为多期进行时，应将监检收费总额分解到设备品种的单台监检收费额，并填入相应的设备品种备注栏内。）收费依据：福建省特种设备检验收费管理暂行办法闽价费（2009）9号收费方式：监检人员首次进入现场时，依据开工设备量和约定的收费额开具缴款通知单；交纳方凭通知单在规定的时间内前往指定银行缴纳，并复印缴纳回单交监检人员。监检等级一般工程 重要工程监检方案正常方案 专项方案承担监检科室联系人联系电话备注使用单位：签章：年 月 日施工单位：签章：年 月 日监检单位受理：签章：年 月 日监检单位联 使用单位或施工单位联特种设备定期检验申请书厦门市特种设备检验检测院： 根据特种设备安全监察条例第二十八条规定，我单位现有以下设备 锅炉 数量： 台 压力容器 数量： 台 压力管道 数量： 米 电梯 数量： 台 起重机械 数量： 台 场（厂）内专用机动车辆 数量： 台 将到（已到）检验周期，特向贵院申请定期检验，请支持!届时我单位将会指定人员协调和配合检验工作。联系方式如下：联系人：联系电话： 传真：联系地址： 申请单位(盖章)： 年 月 日备注：1、特种设备安全监察条例第二十八 “特种设备使用单位应当按照安全技术规范的定期检验要求，在安全检验合格有效期满前1个月向特种设备检验检测机构提出定期检验要求。未经定期检验或者检验不合格的特种设备，不得继续使用。”2、必要时可另附设备清单。附表： 年度申请定期检验特种设备数量清单申请单位名称（盖章）：检验周期到期月份检验周期到期设备数量锅炉（台）压力容器（台）压力管道（米）电梯（台）起重机械（台）场（厂）车（辆）123456789101112备注制表： 年 月 （本表为申请书附表，适用企业按年度一次性报检，由企业根据生产计划、规模和特种设备数量选择填写。）特种设备作业人员考核申请表申请人姓名性 别 照片通信地址文化程度 邮政编码身份证号联系电话申请考核作业种类申请考核作业项目类别： 用人单位 单位联系人单位地址联系电话是否委托考试机构办理取证手续：是 否工作简历培训情况用人单位意见（注）该员工身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违规、违法等不良记录，有三个月以上申请项目的实习经历。 （公章） 年 月 日相关材料身份证复印件1份 1寸正面免冠照片3张 毕业证书（复印件）或学历证明1份 用人单位相应工作经历的证明1份其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责申请人（签字）： 日期： 特种设备作业人员复审申请表申请人姓名性 别 照片通信地址文化程度 邮政编码身份证号联系电话申请复审作业种类申请复审作业项目类别、级别：证书编号发证日期是否申请延长下次复审期限： 是 否是否委托考试机构办理复审手续：是 否用人单位单位联系人单位地址联系电话工作简历培训情况用人单位意见（注） （公章） 年 月 日相关材料特种设备作业人员证（原件）其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责申请人（签字）： 日期： 特种设