医疗机构医疗废弃物品管理情况调查表

附件2 医疗机构医疗废弃物品管理情况调查表(各级各类医疗机构填写) 医疗机构单位：（盖章） 济仁堂诊所 填表日期： 2017 年 5 月 3 日填表人固定电话: 手机： E-mail： 一、医疗机构基本情况医疗机构性质： 公立医院 民营医院 实际开发床位： 4 张 医疗机构级别： 三级 二级 一级 注：一级及以下包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心、门诊部、诊所和村卫生室二、医疗废物处置基本情况（一）医疗废物的量及处置情况1.2016年产生的医疗废物总量 0.12 吨。2.按照医疗废物五类划分，2016年产生感染性废物 0.02 吨，损伤性废物 0.1 吨，病理性废物 0 吨，药物性废物 0 吨，化学性废物 0 吨。（二）集中处置情况2016年产生的医疗废物中由医疗废物处置单位集中处置的有 0 吨。其中按照医疗废物五类划分，2016年处置感染性废物 0 吨，损伤性废物 0 吨，病理性废物 0 吨，药物性废物 0 吨，化学性废物 0 吨。三、医疗废物管理情况调查调查时段为2016年1月1日12月31日） （一）2016年各类医疗废物产生量及处置情况（表1） 1. 2016年各类医疗废物产生量及处置情况（表1）表1: 2016年抽样医疗机构各类医疗废物产生量及处置情况医疗废物类别产生量（吨/年）采用不同处置的方式ABCDEFGHIJK感染性0.02损伤性0.1病理性药物性试化学性合计0.12注：1.少量的药物性废物可加入感染性废物进行统计。2.处置方式：（按照说明在表格内划“”）A.交医疗废物处置中心集中焚烧处置（处置单位名称： ）B.交医疗废物处置中心集中非焚烧处置（处置单位名称： ）C.交区域内较大医疗机构后由医疗废物处置中心集中焚烧处置D.交区域内较大医疗机构后由医疗废物处置中心集中非焚烧处置E.自行焚烧处置 F.自行填埋处置 G.交殡葬中心处置H.交省级环保部门颁发资质的危险废物处置中心处置I.直接倒入下水道 J.与生活垃圾一起丢弃 K.其他（请说明）2.化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂处理方式：（按照实际情况在选项前划“”） A.按照危险废物进行统计，交由获有省级环保部门颁发资质的单位处置（处置单位名称： ） B.直接倒入下水道 C.其它（请说明） 3. 批量报废的含汞体温计、血压计等医疗器具处理方式：（按照实际情况在选项前划“”） A.按照危险废物进行统计，交由获有省级环保部门颁发资质的单位处理（处置单位名称： ） B.按照医疗废物收集 C.其它（请说明） （二）2016年医疗废物处置收费支出情况1. 2016年医疗废物处置收费支出情况（表2）表2：2016年医疗废物处置收费支出情况医疗废物类别收费情况（万元/年）医疗机构收费情况支出情况（万元/年）医疗机构支出情况ABCDEABCDEF感染性损伤性合计注：1.医疗废物类别中请按照实际付费类别填写，如医疗废物中化学性废物、病理性废物、药物性废物分别处置，可单列填写；2.医疗机构收费情况：（按照说明在表格内划“”）A. 含在住院床位费中向患者收取 B. 含在门诊诊疗费中向患者收取 C. 单独向患者收取D. 未向患者收取 E. 其他（请说明）3.医疗机构支出情况: （按照说明在表格内划“”）A.向医疗废物处置中心按按床位数支付 B. 向医疗废物处置中心按重量支付C. 向医疗废物处置中心按门急诊人次数支付 D. 医疗机构与医疗废物处置中心协商定价E. 自行处置 F.其他（请说明）2.如医疗机构向患者收取医疗废物处置费用或医疗废物交由医疗废物处置中心处置，请在附件中分别详细说明收费标准。向患者收取医疗废物处置费标准： 交由医疗废物处置中心处置费标准： 四、医疗机构使用后未被污染的输液瓶（袋）处置情况2016年医疗机构使用后未被污染的输液瓶（袋）处置情况（表3） 表3：2016年医疗机构使用后未被污染的输液瓶（袋）处置情况废弃物种类产生量（吨/年）不同处置方式处置最终去向知晓情况ABCDEFGHABCDEF分类玻璃类输液瓶0.01输液袋0.09合计0.1注：1.处置方式：A.按医疗废物处理，且向医疗废物处置单位支付费用（处置单位名称： 收费标准： ）B.与收取单位签订合同，医疗机构向该单位支付费用（收取单位名称： 收费标准： ）C.与收取单位签订合同，收取单位不支付费用，但为医疗机构提供利器盒、医疗废物包装袋、容器D. 与收取单位签订合同，该单位向医疗机构支付费用（收取单位名称： 付费标准： ）E. 按照生活垃圾丢弃 F.