自然人股东确权登记表等相关材料-南通农村商业银行

附件：2-1。江苏南通农村商业银行股份有限公司股东登记表（自然人）2-2。关联方持股表2-3。委托书(如果需要)2-4。股票锁定承诺书(如果需要)南通农业商业银行2018年8月15日附件2-1江苏南通农村商业银行股份有限公司(自然人)股东登记表股东姓名国籍中国其他：_ _ _ _ _ _ _ _ _文件类型文件号持有的股份数量分享投资日期股份的性质员工股票非员工股票股东账号联系号码(手机)联系地址股份来源(不含南通农村商业银行派出的股份)(多选请在内打“”)1.股份来源：信用社期限(重组前)2010年股份重组转让继承财产分割司法渠道原股东破产、撤销、注销或清算等继承其他(请说明):_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _2.股份是否在2015年1月1日后收购：是否如果是，请填写以下信息：转让方名称：交易股数：股，交易价格：元/股；定价依据：双方协商法院裁决拍卖无其他认购或接受股份的资金来源(允许多种选择)认购或接受股份的资金是否为自有资金：是否(如果不是自有资金，资金来源为：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _)认购或受让股份的资金是否为南通农村商业银行贷款：是否认购或转让股份所需的付款是否已完成？是否对所持有的全部或部分股份是否有任何法律争议否；是，存在法律纠纷的股份数量：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _；如果是，请解释情况：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _有限股份(请在中打“”)股份是否质押、冻结或有其他争议：无质押冻结其他争议(请注明):_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _。如有质押，质押股份的金额为：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _；质押期结束日期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _；如果有冻结，被冻结的股份数额为：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _；冻结期终止日期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _；关联方披露(请在中打“”)1.父母、配偶、兄弟姐妹及其配偶、子女及其配偶、配偶的父母、配偶的兄弟姐妹及其配偶、父母的兄弟姐妹及其配偶、父母的兄弟姐妹的成年子女及其配偶是否持有南通农村商业银行股份：否；是(详情请填写附件)2.您是否在本行公司股东中心担任董事、监事或高级管理人员(经理、副经理、财务负责人、上市公司董事会秘书及章程规定的其他人员)，或者您是否能够直接、间接、共同控制或对本行公司股东施加重大影响：否；是(详情请填写附件)发电控股(请在中打“”)是否存在委托持股、信托持股、通过“持股平台”间接持股或其他代理关系：否；是，实际投资人_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _；委托持有(代表)股份的股份数量：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _；其他_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _特别承诺1.我已仔细阅读并检查了上述所有内容，并确认上述内容与事实相符。对此我没有异议，并保证上述内容真实、准确、完整，并对上述内容承担法律责任。2.我承诺，如果南通农村商业银行今后发行新股在证券交易所(包括境内交易所和境外交易所)上市，我将不会转让或委托他人管理我在南通农村商业银行的股份，也不会在上市之日(或分别在境内交易所和境外交易所上市之日)起12个月内购买我在南通农村商业银行的股份。如果法律法规、监管部门、证券交易所等主管机构对我在南通农村商业银行持有的股份锁定做出新的规定、提出新的要求或对现有的规定和要求进行修改，我承诺届时将按照新的或修改后的规定和要求锁定股份。我在此保证！声明和承诺我在此声明并承诺：1.除本登记表填写的法律纠纷外，我持有的南通农村商业银行股份不存在本登记表未披露的权属纠纷或法律纠纷。2.我同意将股份委托南通农村商业银行确定的专业托管人托管。我同意托管人根据南通农村商业银行提交的确认信息及相关材料为我开立托管权账户，并遵守国家相关法律法规、股份管理规定及托管人关于登记、托管、股份转让等股份管理服务的相关规定和业务规则。3.如果我的股份受到诉讼、仲裁、质押、冻结和扣押等。我已在本登记表中注明；对于我的股份中的财产分割等权利没有争议。因上述事项产生的任何责任和争议，如本人未在本登记表中告知或注明，均由本人承担，与南通农村商业银行无关。4.我有资格持有江苏南通农村商业银行股份有限公司的股份，不存在国家法律、行政法规、党和政府文件等情况。禁止我成为股东或者我的雇主限制我在国外投资。5.我不会从签署本声明之日起转让股份，直到完成对我的股份托管的确认，我也不会对股份设定质押和其他可能导致任何第三方主张权利的负担。否则，我将承担相应的法律责任，与南通农村商业银行无关。6.如本人提供的相关信息发生变更，应在变更之日起5个工作日内提交相关证明文件并向南通农村商业银行申请变更；7.如果中国证监会、证券交易所等授权机构对锁定我在南通农村商业银行的股份有其他要求，我将遵守这些要求。8.本登记表及我提供的其他文件中填写的内容真实、准确、完整。签署的特别承诺是我的真实意思。我提供的文件复印件与原件一致。我对本登记表、签署的特别承诺和提供的其他文件的内容的真实性、准确性和完整性承担法律责任。签名栏股东(签名和指纹)委托代理人(签名和指纹)代理分公司：填写表格：年、月、日附件2-2江苏南通农村商业银行有限公司自然人股东关联方所有权声明与股东的关系名字文件号文件类型股份数量(股份)(关联关系是指：a、与本行其他自然人股东有近亲属关系，包括父母、配偶、兄弟姐妹及其配偶、子女及其配偶、配偶父母、配偶兄弟姐妹及其配偶、父母兄弟姐妹及其配偶、成年子女及其父母兄弟姐妹配偶；(二)在本行公司股东总部任职的董事、监事或高级管理人员(经理、副经理、财务负责人、上市公司董事会秘书及公司章程规定的其他人员)可以直接、间接共同控制或对本行公司股东产生重大影响。)我郑重声明，本表格是股东登记表的组成部分。我在股东登记表上签署的承诺也适用于本表的内容。我向南通农村商业银行报告的关联方情况真实、准确、完整。股东(签字)填表日期：月、年附件2-3授权书(注：需要公证)江苏南通农村商业银行有限公司：我在此授权_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _老师/女士代我办理江苏南通农村商业银行股份有限公司股权登记确认的相关手续，包括但不限于：提交相关登记文件、代我办理股权登记确认并签署相关文件、代我开立股权托管账户。老师/女士的身份证号码是_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _；老师/女士的电话号码是_ _ _ _ _ _；我的身份证号码是_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _；我的联系号码是_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _。本委托自公证之日起生效，自江苏南通农村商业银行股份有限公司完成股权登记确认和托管相关手续之日起终止客户签名及手印：一年中的月日附件2-4委托书我是江苏南通农村商业银行股份有限公司(以下简称“南通农村商业银行”)的股东，目前持有南通农村商业银行_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _(5万股以上)员工股份。我在此承诺如下：1.如果南通农业商业银行在证券交易所(包括境内交易所和境外交易所)发行新股并在未来上市，我将不会在上市之日(或分别在境内交易所和境外交易所上市之日)起的36个月内(以下简称“