输血病历书写规范

输血病历书写规范1.输血原则1.1风险最小化原则1.1.1病员风险：1.1.1.1输血不良反应：非溶血性发热反应、过敏反应、溶血反应。大量输血后的反应及并发症：大量输血使循环负荷过重，可引起充血性心力衰竭和肺水肿；大量库存血的输入，大量枸橼酸盐进入体内，导致钙离子缺乏，可因纤维蛋白溶解系统的激活导致纤维蛋白原减低致出血倾向。1.1.1.2传播血源性疾病：乙肝、丙肝、HIV、梅毒、巨细胞病毒、EB病毒，疱疹病毒及微小DNA病毒等。1.1.1.3输入异体白细胞与血浆成分致免疫功能低下，致主要组织相容性复合体介导T细胞失活、CD4+T细胞减少、白介素-2减少、转化生长因子增多等途径引发免疫耐受1.1.2医务人员风险：输血治疗过程中出现的任何问题都有可能存在潜在的医疗风险，做好输血工作的同时也要记录好。输血病历规范化书写很重要。1.2资源节约原则1.2.1血液资源紧张，甚至“血荒”1.2.2尊重献血人员献血的初衷是治病救人，对血液资源的浪费是对献血员的不尊重。1.3总原则：非不得已不输血原则。2.病程记录2.1有专门的输血记录2.2输血记录包含的内容：2.2.1输血原因分析：悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等（掌握各血液成分输血适应症）2.2.2输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与输血护理实施记录相吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历）2.2必须有输血后的检查分析（输血疗效分析）3.输血治疗同意书3.1书写工整（阴性阳性要区分）、规范（如：不能用+-代替阴、阳性），输血前检查结果未回可填“备查”，入病历前必须填上结果。3.2病员或家属签名并注明与患者关系。3.3签名时间应精确到分钟，由患方填写。3.4谈话时间与签名时间必须要有时间差。4.临床输血申请单4.1书写工整、规范4.2必须填写血型（急查应注明“急”）。4.3必须有主治以上医师审核签字（输血规范要求）4.4必须有标本采集人签字（出现问题能对标本溯源）。5.输血前检查5.1输血前检查的意义：排除因输血可能传播的疾病，如乙肝、丙肝、HIV、梅毒等。5.2输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。5.3病员拒做输血前检查；应在特殊检查治疗同意书签字据查并保存于病历。6.输血记录单6.1书写工整、规范，有配血者及审核者签名。6.2必须有取血人签名。6.3输血执行人双签字，与护理实施记录输血执行人及查对者吻合。6.4血袋条码粘贴于记录单上。7.输血实施护理记录7.1输入血型、血袋号、输血量记录。7.2输血起止时间精确到分钟，与病程记录吻合。7.3输血执行人、查对者双签字。7.4输血前病人生命体征记录：体温、血压、呼吸、心率等。7.5输血前15分钟严密观察病人生命体征，慢速输入（成人常为15滴/分，儿童逐减）。7.6输血完毕对病员生命体征记录。7.7有无输血不良反应，如有应注明并注明处置方式。8.输血不良反应回报单8.1书写工整、规范：病人姓名、性别、输血血型、输血品种、血量等。8.2