内科体检操作规程-房山区中小学卫生保健所--首页

内科体检操作规程,房山区中小学卫生保健所,丁纳丽,一、内科检查项目,问诊： 患病史、家族史、个人史、不适症状查体： 血压、一般检查、肺部检查、心脏检查、腹部检查、(神经系统检查),二、问诊：,1、患病史：有无已经正规医院确诊的疾病，如有，目前用药治疗情况及效果如何。2、家族史：有无遗传性疾病、传染病、高血压病、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤等家族史。 3、个人史：工作性质，饮食习惯，烟酒嗜好等。4、重点症状询问：有无阵发心悸、胸闷、胸痛、阵发眩晕、晕厥、明显消瘦、大便异形、黑便血便、腹泻、干咳、咳血、烦躁易怒、尿频、尿急、尿痛、低烧，等等。,三、血压测量：,1、仪器：水银柱式血压计，每年要经计量部门检测合格。测压前，需核正零点，检查是否漏气。2、环境：室内安静明亮，理想室温21摄氏度左右，有休息座位。3、测量前注意事项： 嘱受检者至少休息5-10分钟，精神放松，排空膀胱，不饮酒、茶、咖啡等饮料，前15分钟不吸烟，避免在过冷过热环境中呆太长时间。 高血压患者已规律服药者，还按规律服药不必停，测得的血压提示药物控制下的血压状态。,4、血压测量操作规程： 受检者取坐位，双足平放在地面上，右臂放在桌面上，臂下放棉垫支撑，手掌向上。 血压计平放于心脏水平。袖带要平整缚于右上臂，下缘在肘窝上2.5厘米处，不可过紧或过松，使气带中心正好位于肱动脉部位，然后将听诊器膜式听头放在肱动脉部位，但不与袖带或皮管接触，轻按使听诊器和皮肤全面接触，不能压得太重，否则影响声音。 最高充气压：脉搏音消失后再充20-30mmHg。放气速度2 mmHg/s。脉搏音消失后再听20 mmHg左右，以肯定声音消失。 血压读数：取水银液面顶端，平视刻度上值，只能为偶数。间隔40秒左右，反复测量二次，取其平均值。每次测量前必须放气充分。,5血压超出正常的，嘱休息15分钟复测，仍然异常，询问家族史等，登记并开具体检异常通知单。,四、一般检查：,一般检查是对全身状态的概括性观察，其检查方法以视诊为主，有时配合触诊。在健康体检中，一般检查包含的内容有：发育体型、营养状态、语调语态、面容表情、皮肤毛发等。综合评判后，如有明显异常，应写在体检表内科建议栏内。,五、肺部检查,1、受检者取仰卧位，必要时配合坐位检查。2、望诊：胸廓有无畸形，两侧呼吸动度是否对称，注意呼吸节律与频率。3、听诊：由上而下，两侧对称部位比较，注意呼吸音的强弱，有无异常呼吸音、罗音及胸膜摩擦音。如有异常呼吸音、罗音及胸膜摩擦音，应详细描述具体部位、性质。4、必要时配合触诊、叩诊。,六、心脏检查：,望诊：观察心尖搏动的位置以及有无异常搏动。触诊：检查有无震颤、有无心包摩擦感。叩诊：按先左后右、由外向内、自上而下的顺序进行心界的叩诊，目测即可。,听诊：通常的听诊顺序可以从心尖区开始，逆时针方向依次听诊：从二尖瓣区开始肺动脉区主动脉区主动脉第二听诊区 三尖瓣区。临床医师也有从心底部开始的：按主动脉瓣第一听诊区、肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣第二听诊区、二尖瓣听诊区、三尖瓣听诊区的顺序进行。听诊的内容包括心率、心律、心音、杂音及心包磨擦音。,瓣膜听诊区,二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区。肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。主动脉瓣区：在胸骨右缘第2肋间。主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间。三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。,瓣膜听诊区图示,分辨第一心音和第二心音,第一心音：标志着心室收缩的开始，其特点为：、心前区都可听到，但在心尖部最响最清楚；音调较低，历时较长，约0.10秒；C、与心尖搏动或颈动脉搏动同时出现。第二心音：标志着心室舒张的开始。其特点为：A、在心底部听得最清楚、响亮；B、心音较高，历时较短，约为0.08秒。正常青少年肺动脉瓣听诊区第二心音较主动脉瓣听诊区第二心音强（P2A2）；老年人则相反（A2P2）；中年人二者相等（A2=P2）。,分辨第一心音和第二心音,、S1的音调较低而长；S2的音调高而短；S1在心尖部最响，S2在心底部最响；S1与S2的间隔时间，比S2与下一心动周期的S1间歇短；S1与心尖搏动撞击胸壁的时间一致，与颈动脉搏动也几乎同时出现，S2则出现在心尖搏动撞击胸壁之后。,4、心率：心律匀齐时最少数15秒；心律不齐时最少数60秒。5、心律：如有早搏应记录每分钟几次，如心律紊乱无规律应结合心电图予以记录。6、心音：注意有无异常心音，若有应详细描述。7、杂音：如有杂音应详细描述具体听诊区、分期、性质、传导否、传导方向。,心脏杂音,小儿心脏杂音绝大部分是生理性杂音。也有少数是由疾病引起的。如发热、贫血或甲状腺功能亢进的小儿，因为缺氧、血液粘稠度减低等原因，血液流速加快，虽然心脏本身没有异常，也会产生心脏杂音，这种杂音称为“功能性杂音”。当原来的疾病治愈后，杂音也会随之消失。,心脏杂音,病理性杂音则是由于心脏本身有病变的表现之一。在小儿中最常见的是先天性心脏病，如房间隔缺损，室间隔缺损、法乐氏四联症等。心脏本身的病变及瓣膜开闭异常，血液在流动时产生异常湍流漩涡引起杂音。,心脏杂音,这类杂音粗糙、响亮传导范围较广，病变部位杂音最响。常常伴有气急、出汗多、心跳快等症状，体力不如同龄儿童。有些小儿还有嘴唇青紫，轻微活动、走路便想蹲下休息，或有关节酸痛等症状。通过作心电图，左右心导管检查、B型超声波、胸部X线透视或摄片等检查都能协助明确诊断，为治疗提供有利条件。,心脏杂音,舒张期杂音和连续性杂音大都是器质性的，而收缩期杂音可能为器质性，也可能为生理性。,收缩期杂音强度分级,收缩期杂音,鉴别点 功能性杂音 器质性杂音年龄 儿童、青少年 不定部位 肺动脉瓣区、心尖区 不定性质 柔和、风吹样 粗糙风吹样、高调持续时间 短促 较长，常为全收缩期强度 小于等于2/6级 常大于等于3/6级震颤 无 3/6级以上可伴有传导 局限 沿血流方向传导较远,几种常见先天性心脏异常听诊特点,动脉导管未闭 胸骨左缘第二肋间处有连续性机器声样杂音，分流量较大时，心尖部可有舒张中期杂音，肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂。,几种常见先天性心脏异常听诊特点,房间隔缺损 胸骨左缘第二肋间处有收缩期杂音，肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂，分流量大时三尖瓣区可有舒张中期杂音。,几种常见先天性心脏异常听诊特点,室间隔缺损 胸骨左缘第三、四肋间处有粗糙收缩期杂音，肺动脉瓣区第二心音亢进，分流量大时心尖部可有舒张中期杂音。 。,几种常见先天性心脏异常听诊特点,肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第二肋间处有粗糙的收缩期杂音，肺动脉瓣区第二心音减弱或消失。,几种常见先天性心脏异常听诊特点,法洛氏四联症 胸骨左缘第三、四肋间处有收缩期喷射性杂音，肺动脉瓣区第二心音减弱。,听诊异常处理,心脏听诊异常的，讲明注意事项，登记并开具体检异常通知单。通知老师及家长，去医院给学生进行确诊。,七、腹部检查：,1、采取仰卧位，双腿屈曲，腹部放松，自然呼吸。2、望诊：观察腹部有无隆起，包块，腹壁静脉曲张等。3、触诊：检查一般从左下腹开始，按“S”形顺序，由浅入深，分别触诊腹部九个区，注意腹壁的紧张度，有无压痛，反跳痛以及包块等。,肝脏触诊： 一般在右锁骨中线上由脐平开始深触诊，嘱受检者深呼吸，当呼气时，指端压向深部；吸气时，施压的指端于原位向肋缘方向触探，如此自下而上，顺序上移，如肝脏增大或下移，右手指腹即可触到肝下缘。随