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支气管哮喘,北京大学人民医院呼吸科主讲人：何权瀛教授,本次讲授的主要内容,支气管哮喘的定义、本质哮喘的病因及发病机制哮喘的临床表现及诊断、鉴别诊断哮喘的治疗哮喘的教育和管理特殊人群哮喘处理哮喘的三级预防,患者刘，男，33岁，汉族，已婚，警察，北京籍。主因“咳嗽、咳痰伴发作性喘憋10余年”于2005年10月27日收入院。,病历摘要,患者于10余年前于天气转凉时出现咳嗽、咳痰发作性喘憋，痰量较少，为白粘痰，不易咳出，发作性喘憋，活动后及闻刺激性气味后加重，休息后减轻。发作时无发热、胸痛、咳血，无心慌、大汗，无恶心、呕吐，无双下肢水肿。夜间发作较白天严重，但无夜间阵发性呼吸困难。发作严重时患者自己可闻及哮鸣音，最长可持续数天，无口唇、甲床紫绀，言语可连贯，未予治疗。1周前天气转凉后患者再次出现上述症状，咳嗽、咳少量白痰，伴喘憋，活动后喘憋加重，无其他症状，为进一步诊治收入院。,现病史:,15年前发现高血压，血压最高150/110mmHg，未予系统治疗。否认冠心病、糖尿病、肾病病史，否认结核病及亲密接触史。对烟雾及刺激性气味过敏，否认药物食物过敏史，不吸烟，不饮酒，家中养有三只小猫。,既往史：,T36.5，P84次/分，R20次/分，BP130/90mmHg口唇无发绀，胸廓对称无桶状胸，双侧语颤对称，无胸膜摩擦感。双肺叩清音。听诊双肺呼吸音粗，未闻及哮鸣音、湿罗音及胸膜摩擦音，双肺语音传导无异常。心界不大，心率66次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部检查(-)。双下肢无水肿，杵状指趾(-)。辅助检查：1、X线胸片：双肺纹理增粗2、肺功能测定：肺通气功能大致正常，弥散功能正常,查体：,1、该患者初步诊断是什么？2、此患者确诊需要做哪些检查？3、确诊后如何进行治疗及如何评估疗效？,问题：,重要性,1.哮喘是一种常见病、多发病2.严重危害人民群众的健康和社会劳动力，造成沉重的经济负担3.认真贯彻相关诊治指南可以收到令人满意的效果4.目前防控哮喘中存在许多问题，诊治不规范，假药泛滥,定义,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性（中华医学会呼吸病分会支气管哮喘防治指南2002.10）,引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧通常出现广泛多变的可逆性气流受限多数患者可自行缓解或经治疗缓解（中华医学会呼吸病分会支气管哮喘防治指南2002.10）,定义,特征,可逆性气道阻塞、气道反应性增高和支气管黏膜的慢性变应性炎症是哮喘的病理学基础气道高反应性和气道阻塞的主要原因是气道炎症,由于哮喘的本质为气道炎症因而最根本的治疗是抗炎而且应当贯彻在哮喘治疗的全过程,特征,病理,早期表现支气管黏膜肿胀、充血、分泌物增多气道内炎症细胞浸润气道平滑肌痉挛等,后期表现气道重塑基底膜增厚支气管平滑肌增生血管增生,病理,哮喘病人,正常人,哮喘本质：气道炎症,病因和发病机制,易感者,环境危险因素,诱因,气道炎症,气道高反应性,气道阻塞,气道症状,激发因子,诱因（一）,室尘螨（成虫、分泌物、尸体）恒温动物，如猫、狗、鸟（皮屑、毛发、羽毛、羽绒制品）蟑螂蚕丝,诱因（二）,风媒花粉真菌,诱因（三）,香烟烟雾、燃煤、烧柴、煤油炉烟、烹饪油烟二氧化硫、氨气涂料、汽油、油漆灭虫药气雾（DDV）、蚊香、来苏水化妆品（香水、发胶、爽身粉）,诱因（四）,冷空气气候骤然变化,诱因（五）,病毒性上呼吸道感染（如感冒）胃食管反流月经期、月经期前、妊娠极度的精神波动（大哭、大笑）心理因素（不良心理精神刺激）剧烈运动（打球、跑步）、过度通气,诱因（六）,阿司匹林或含有阿司匹林的复方制剂（APC、克感敏、速效感冒胶囊）消炎痛、布洛芬、芬必得心得安、氨酰心安、倍他乐克,诱因（七）,鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶、腰果、芝麻、桃子食品添加剂：酒石黄亚硝酸盐,哮喘的病理生理,气道慢性炎症气道高反应性气流受限的可逆性气道重构,气道炎症学说,炎症相关细胞,单核-巨噬细胞、树突状细胞（APC）淋巴细胞Th1、Th2、调节T淋巴细胞嗜酸性粒细胞嗜碱细胞、肥大细胞气道上皮细胞,炎症介质,组织胺前列腺素（PG）血小板活化因子（PAF）白三烯LT（LTC4、LTD4、LTE4）缓激肽腺苷趋化因子,细胞因子,白介素（IL4、IL5、IL13等）粒细胞、巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）干扰素（IFN-）细胞间粘附分子（ICAM-1）内皮素（ET）肿瘤坏死因子（TNF-）,变态反应学说,外源性变应原进入病人体内产生的IgE抗体吸附在肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面变应原再次进入体内并与IgE抗体结合后肥大细胞脱颗粒，释放出组胺、白三烯（LTs）、血小板活化因子（PAF）和嗜酸性粒细胞趋化因子（ECF）等介质,（immediateasthmaticreaction,IAR）,变态反应学说,支气管腔狭窄,速发相哮喘反应,微血管渗漏,黏膜水肿,分泌增多,支气管平滑肌痉挛,神经受体失衡学说,肾上腺素能神经受体胆碱能神经M2受体VIP受体,肾上腺素能神经受体胆碱能神经M1和M3受体P物质受体,收缩气道平滑肌的受体,舒张气道平滑肌的受体,临床表现,临床表现,外源性过敏性哮喘发作先兆喷嚏、流清鼻涕、眼痒、干咳典型哮喘发作症状呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽有时咳痰,症状,双肺弥漫性呼气相哮鸣音呼吸频数严重者张口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、发绀、奇脉昼夜节律：部分患者在夜间、清晨发作或加重,临床表现,体征,特殊类型哮喘,咳嗽变异型哮喘阿司匹林性哮喘运动性哮喘职业性哮喘月经性哮喘妊娠期哮喘老年哮喘,症状,肺功能受损,气道高反应性气流受限,气道炎症（粘液分泌、水肿、血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘发病金字塔,实验室和其他检查,1.血液常规嗜酸粒细胞增多（10）合并感染时WBC或嗜中性粒细胞增多全身使用GCS后可使WBC、Ne%增多,2.痰检嗜酸粒细胞较多、尖棱结晶、粘液栓透明的哮喘珠,实验室和其他检查,实验室和其他检查,3.血气分析早期、轻度晚期、重度PaO2PaO2PaCO2呼碱PaCO2呼酸或呼碱代酸PHPH,实验室和其他检查,4.肺功能测定FEV1%pred、FEV1/FVC%、PEFR下降相当数量患者的FEV1、PEFR呈明显昼夜节律（46AM最低、46PM最高）PEFR昼夜波动率20%,400320Diurnalvariation=X100%=22%360,实验室和其他检查,支气管舒张试验FEV1或PEFR改善率15%支气管激发试验FEV1占预计值70%者方可进行激发物：特异、非特异性药物，运动指标：PC20-FEV1（使FEV1下降20%所需吸入激发物浓度）PD20-FEV1HisPC207.8mmol,实验室和其他检查,5.胸部X线检查发作期：呈过度充气状态，双肺透光度增加缓解期：可无异常,6.皮肤敏感试验用于确定引起哮喘发作的过敏源（划痕、皮内试验）,实验室和其他检查,诊断,诊断步骤和要求,1.明确有无支气管哮喘2.确定其病因、诱因、分型3.临床分期、分度,诊断标准,1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关2.发作时，双肺可闻及散在，或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音,3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.排除其他疾病引起的喘息或呼吸困难,诊断标准,诊断标准,5.症状不典型者（如无明显喘息或体征）至少具备以下一项试验结果阳性基础FEV1(PEFR)80%预计值支气管舒张试验阳性PEFR日变率20%支气管激发试验或运动激发试验阳性,哮喘分型过去分为外源型内源型混合型特殊型分型的局限性，目前少用,支气管哮喘分期,急性发作期患者出现以喘息为主的各种症状其发作持续时间及程度各异,支气管哮喘分期,慢性持续期,在相当长一段时间内不同频率、不同程度地出现哮喘发作,经治疗或未经治疗症状、体征消失后至少维持4周并且肺功能恢复到发作前水平,支气管哮喘分期,缓解期,哮喘病情评估,治疗前哮喘病情严重度的分级,间歇发作,轻度持续,间歇出现症状，80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%,病情分级临床特点,症状每周1次，但每月2次，但30%,病情分级临床特点,每日有症状，症状频繁发作，经常出现夜间哮喘发作，影响睡眠，体力活动受限，FEV130%,治疗期间哮喘病情严重程度的分级,目前患者的症状和肺功能分级,原设定的治疗级别,间歇发作,轻度持续,中度持续,间歇发作(第1级),轻度持续(第2级),中度持续(第3级),重度持续(第4级),间歇发作,轻度持续,中度持续,轻度持续,中度持续,重度持续,中度持续,重度持续,重度持续,重度持续,重度持续,重度持续,哮喘急性发作期病情严重程度分级,临床特点,轻度,中度,重度,危重,气短,体位,讲话方式,精神状态,出汗,呼吸频率,步行、上楼时,可平卧,连续成句,可有焦虑尚安静,无,轻度增加,稍事活动,喜坐位,常有中断或单词,时有焦虑或烦躁,有,增加,休息时,端坐呼吸,单字,常有焦虑、烦躁,大汗淋漓,常30次/分,哮喘急性发作期病情严重程度分级,临床特点,轻度,中度,重度,危重,辅助呼吸肌活动及三凹征,哮鸣音,脉率,奇脉,常无,散在呼吸末期,25mmHg,减弱乃至无,变慢,哮喘急性发作期病情严重程度分级,临床特点,轻度,中度,重度,危重,使用2激动剂后PEF占正常预计值或个人平时最佳值%,PaO2（吸空气）,PaCO2,SaO2（吸空气）,80%,正常,95%,可有,60mmHg,91%95%,常有,90%,PH,45mmHg,45mmHg,20%,支气管舒张试验阴性PEF波动率20%Dlco多正常,多阴性，1000ugBDP或相当剂量），联合吸入长效2激动剂，需要时可再增加1种或1种以上下列药物缓释茶碱白三烯调节剂长效口服2激动剂口服糖皮质激素,每天控制治疗药物,缓解期治疗,巩固疗效，预防复发尽力脱离过敏源，脱敏治疗预防病毒性上呼吸道感染忌用可诱发哮喘药物,缓解期治疗,避免剧烈运动避免不良精神刺激，保持乐观情绪治疗胃食道反流，过敏性鼻炎药物预防：吸入色甘酸二钠、酮替芬、肾上腺糖皮质激素,随访,开始重度：每周一次稳定期：每月一次,时间间隔与频度,随访,用药情况吸入技术病情变化（见病情分度）PEF预防措施落实情况,内容,随访,突发重度以上哮喘中度哮喘治疗后57天无减轻或重度持续哮喘进入红区的哮喘患者既往一年内曾使用呼吸机、急诊、住院病史、长期口服ICS合并其它脏器功能不全（心、肝、肾）,转诊指证,常见并发症及康复,自发性气胸、纵隔气肿肺部感染肺不张药物不良反应,常见并发症及处理,适当体育锻炼，避免剧烈运动科学饮食，食品增加剂忌用药物家养宠物（犬，猫）避免理化刺激,哮喘的康复,中医中药规范治疗，辨证施治客观评估疗效不要轻信虚假广告，避免上当受骗,哮喘的康复,对未来充满信心保持乐观情绪避免过度紧张劳累多与人沟通，交流,哮喘的康复,心理治疗,特殊人群保健,老年人生理特点及哮喘的不典型提高早期诊断水平用药中注意事项对心血管系统不良影响老年骨质疏松,老年哮喘,1、育龄妇女怀孕后对哮喘的影响2、育龄期妇女怀孕后用药的原则及注意事项,哮喘对于母体、胎儿的影响治疗哮喘用药对胎儿的影响,3、育龄期妇女怀孕后禁止应用的药物,妊娠妇女,综合考虑,健康教育,哮喘教育的形式、方法,开展多种形式的哮喘教育（1）可开办联谊会、哮喘学校、俱乐部等集中行系统的哮喘教育和经验交流（2）组织患者观看电视专题或哮喘教育录像（3）建立哮喘知识相关网站，扩大宣传力度（4）发放有关哮喘防治的科普丛书及科普短文给患者阅读,哮喘教育内容,了解哮喘的本质及发病机制熟悉哮喘发作先兆及应对措施认识到通过长期、规范的治疗，可以有效地控制哮喘，帮助患者树立信心了解诱发哮喘各种因素，帮助每位患者，找出具体诱发因素，以及避免诱因的方法,哮喘教育内容,5学会在哮喘发作时进行简单的紧急自我处理办法。知道什么情况下应去医院就诊或看急诊6初步了解常用治疗哮喘药物的作用特点、正确用法，并了解各种药物的不良反应及避免这些不良发应的方法7正确掌握使用各种定量雾化吸入装置的技术,哮喘教育内容,8认识哮喘加重恶化的征象以及知道此时应采取的相应行动9根据每位患者病情程度的不同，医患双方联合制定出初步治疗方案10了解峰流速的使用，记录方法，学会根据PEF判断病情轻重,