围术期呼吸道管理.ppt

围术期呼吸道管理,呼吸,呼吸道解剖,上呼吸道,下呼吸道,支气管和肺泡,肺泡毛细血管,表面张力,（表面张力）（肺泡压力）（半径）,肺表面活性物质,化学本质：二棕榈酰卵磷脂（二软脂酰卵磷脂）合成、释放场所：肺泡型细胞分布特点：肺泡半径，肺表面活性物质密度生理作用：A）维持肺泡稳定性；B）降低肺泡表面张力和吸气阻力；C）防止肺水肿；D）调节肺泡回缩力。临床意义：肺炎、肺血栓、呼吸窘迫综合症表面活性物质肺不张,呼吸道粘液纤毛传输系统,健康成年人呼吸道上皮80为纤毛细胞，从气管到呼吸性细支气管都有纤毛结构。,呼吸道粘液纤毛传输功能,粘液纤毛清除率(MucousCiliaClearance，MCC)支气管粘液运输速度(BronchialmucousTransportVelocity，BTV)是常用的反映MCC的指标。纤毛摆动频率(CiliaBeatingFrequency，CBF)与呼吸道粘液纤毛传输速度存在对数关系，即CBF的小幅度下降将引起呼吸道粘液纤毛传输系统功能较大程度的抑制。,呼吸道粘液纤毛传输系统功能测定和评估方法,放射性的气溶胶吸入肺扫描纤维支气管镜下的染料定位法纤毛运动的纤维成像技术A光电观察法结合快速傅立叶变换技术(FastFourierTransform，FFT)B视频观察法C高速数字化显微成像技术,纤维支气管镜下的染料定位法,气管内插入一个可以通过小儿支气管镜工作管道和一个硬膜外导管的引导管。小儿支气管镜先进入气管导管下方,直视左主支气管,将一个18号的硬膜外导管通过引导管,在气管镜直视下到达左主支气管背部粘膜上方(下叶上段入口上方0.5cm)。通过硬膜外导管注射0.015ml的亚甲蓝,染料的应用控制在23min内,支气管镜角度控制在正中位置,镜头始终定位染料前缘,避免接触粘膜。染料应用0、2、4、6min后,在支气管镜上作标记,测量标记点间间距可计算粘液纤毛运输速度,3个速度取平均值。,肺容量,麻醉手术对呼吸的影响,肺容量减少气体交换障碍呼吸中枢驱动削弱膈肌功能受损肺防御机制削弱,常见的围术期呼吸系统并发症,感染：肺炎、支气管炎肺不张支气管痉挛心原性或非心原性肺水肿肺栓塞长时间留置气管导管呼吸衰竭,引起PPCs的因素,患者因素,手术因素,麻醉因素,1.患者因素,老龄肥胖营养不良吸烟史呼吸功能伴发症：心功能不全、贫血,SmetanaG.NEnglJMed1999;340:937-944,PPCs病人相关的危险因素,2.手术因素,手术类型（急诊、择期）手术部位手术范围手术方法手术时间输血量,SmetanaG.NEnglJMed1999;340:937-944,手术部位对PPCs的影响,SmetanaG.NEnglJMed1999;340:937-944,术中操作对PPCs的影响,可以增加PPCs的因素,2020/6/7,24,术后肺部感染的发生率,普胸手术：20%70%心脏手术：15%67%上腹手术：20%69%下腹手术：2%20%其他手术：0.2%21%,3.麻醉因素,全身麻醉不如局部麻醉、椎管内麻醉和神经阻滞安全。全身麻醉可抑制呼吸中枢，减少肺活量致小气道陷闭，引起V/Q失调，抑制粘膜上皮细胞纤毛功能。合并使用阿片类、镇静剂、肌松剂可抑制呼吸中枢或神经肌肉功能。,挥发性吸入麻醉药物,Raphael等发现浓度为3MAC的氟烷、安氟醚和异氟醚可明显抑制离体的人鼻黏膜上皮纤毛摆动频率。与静脉持续输注丙泊酚麻醉相比，异氟醚吸入麻醉后1小时，无肺部疾患的患者BTV下降达21。,丙泊酚,丙泊酚麻醉不影响实验犬呼吸道粘液的分泌和清除。在大鼠的离体气管纤毛实验中发现，丙泊酚可使CBF加快。人体实验则发现，麻醉诱导插管机械通气1小时后，丙泊酚维持麻醉组的BTV明显高于吸入2MAC异氟醚维持麻醉组。,阿片类药物,目前关于单独研究阿片类药物对CBF或BTV影响的文献很少。SelwTn等曾报道10M的吗啡对离体的人鼻黏膜CBF无影响。Iida等新近研究表明，O110nM的芬太尼对大鼠气管粘膜内皮的CBF无影响。在联合用药的研究中发现，芬太尼阿芬太尼与氧化亚氮、肌肉松弛剂、咪唑安定异氟醚合用时，对BTV无影响。,预防PPCs的措施,完善术前准备,减少手术麻醉影响,术后防治,戒烟药物治疗体疗减肥改善营养NPPV治疗,术前准备措施,戒烟后1224h血中CO及尼古丁水平下降48h后碳氧血红蛋白水平恢复正常4872h后支气管粘膜纤毛功能提高12w后痰液分泌减少46w后肺功能有所改善68w后免疫功能恢复812w后吸烟对PPCs的近期影响解除,1.戒烟,2.药物治疗舒张支气管、祛痰、分泌物引流抗感染掌握雾化吸入技术,训练咳嗽锻炼腹式呼吸呼吸肌锻炼,3.术前体疗,术前5-7天开始进行无创正压通气训练呼吸模式多数采用PSV加或不加PEEP每天2次，每次1-2小时,4.无创正压通气（NPPV）,尽可能采用局部麻醉尽可能缩短外科手术时间尽可能减少肌松剂腹腔镜或胸腔镜手术,减少手术麻醉影响,术后主要防治措施,拮抗残余麻醉药物翻身拍背，鼓励咳嗽早期活动和下床.疼痛治疗预防深静脉血栓形成营养支持雾化吸入,NPPV(1)患者临床上出现呼吸困难的征象，在明确无禁忌证之后即可应用。(2)具有高危因素的肺切除术患者，术后当天拔除气管导管后就可以开始间断无创正压通气支持采用PSV模式，压力支持水平8-10cmH2O，加或不加PEEP支持的时间和间隔应根据病人的治疗效果而定：少则一天2次，每次2小时；多则夜间全程支持，白天每间隔2小时支持2小时。,术后主要防治措施,SmetanaG.NEnglJMed1999;340:937-944,Risk-ReductionStrategies,围手术期常用药物,抗胆碱能药物B2肾上腺素能受体激动剂茶碱类皮质类固醇激素粘液促动剂,抗胆碱能药物,抗胆碱药可阻断支气管平滑肌上的M受体，从而产生扩张支气管作用。阿托品选择性低，副作用大，抑制支气管腺体分泌，使痰液变稠，不易咳出，不利于平喘。,异丙托溴胺为阿托品的异丙基衍生物。能选择性阻断支气管平滑肌的M1-R，其气雾剂有强大的松弛支气管作用，对喘息性慢性支气管炎疗效与沙丁胺醇相似。该药由于含有季铵基团，不易被气道或消化道吸收，气雾吸入给药只在局部发挥平喘作用，不影响痰液粘稠度，对心率和中枢无明显影响。,B2肾上腺素能受体激动剂,呼吸道平滑肌上的2受体兴奋使平滑肌松弛；肥大细胞上的2受体兴奋能抑制组胺、SRS-A等过敏介质释放。沙丁胺醇、特布他林、克仑特罗等是合成的，对2受体选择性作用高的药物，稳定性增高，作用时间延长，可多途径给药。,茶碱类,抑制细胞内磷酸二酯酶，提高气道平滑肌细胞内cAMP水平。扩张支气管作用弱于2受体兴奋药。强心、利尿作用，通过正性肌力作用，增加心排出量，增加冠状动脉血流量。,皮质类固醇激素,抑制磷酯酶A2(PLA2)，使炎症介质PG和LTB4生成减少，从而产生抗炎作用。可减少炎症介质的合成而抑制过敏反应。降低血管通透性，使炎症渗出、水肿减轻。倍氯米松、倍他米松、布地奈德、曲安西龙等本类药物抗炎和抗过敏作用强大，平喘效果好。,药物对支气管黏液纤毛运输功能的影响,阿托品一方面可引起与剂量相关的CBF的降低；另一方面可减少腺体黏液分泌。两者均使黏液纤毛运输功能受损。B2肾上腺素能受体激动剂除具有扩张支气管平滑肌的作用外，还可促进体外纤毛摆动。茶碱类药物可能增强CBF，并刺激黏液向呼吸道管腔内的分泌，对纤毛运输功能有促进作用。皮质类固醇激素可能增,CBF，同时减少高黏度黏液的分泌，从而增强纤毛运输功能。,粘液促动剂,作用机制增加水样层厚度降低凝胶层的粘稠度加强纤毛运动促使脓痰中DNA断裂抗炎症，减少DNA产生直接刺激支气管腺体，使分泌增加，达到稀释作用,粘液促动剂,分类粘液分泌促进剂：氯化铵、吐根、碘化钾等粘痰溶解促进剂：直接作用：直接断裂粘液多聚体半胱氨酸类：使糖蛋白多肽链中的二硫键断裂，如乙酰半胱氨酸（痰易净）、羧甲半胱氨酸（强力痰灵）酶类：裂解粘稠痰液中的粘蛋白、纤维蛋白和坏死组织，如-糜蛋白酶、沙雷肽酶（达先）,粘液促动剂,粘痰溶解促进剂间接作用：调节腺体功能，促进纤毛运动溴己新（必嗽平）：促进粘液分泌细胞的溶酶体释放，使粘蛋白纤维分化断裂；刺激胆碱受体，腺体分泌增加氨溴索（盐酸氨溴索）：溴己新的体内有效代谢产物；促进粘液和浆液的分泌、粘痰的溶解；毒性低；大剂量有降血UA、促尿UA的排出,粘液促动剂,粘痰溶解促进剂表面活性剂：如泰洛沙泊，气雾吸入可降低痰液表面张力维持肺泡稳定与末端气道通畅协助无纤毛区粒子的运送抗粘着作用，促进痰液运输促进吞噬细胞的吞噬作用,定义,胸部物理治疗（Chestphysiotherapy，CPT）又称支气管清洁疗法（Bronchialhygienetherapy，BHT）或胸部生理疗法（Chestphysiotherapy），是一类非药物的以简单的手法或以改变病人体位、训练病人调整呼吸的动作或咳嗽的技巧为基础的治疗手段的总称。,1、防止气道分泌物潴留，促进排痰，预防肺部并发症,目的,2、改善通气功能，促进肺膨胀，增加肺活量,3、通过功能锻炼，改善心肺功能,防止深静脉血栓,适应证急性呼衰伴分泌物潴留肺不张、单侧肺疾病致V/Q比例失调慢阻肺伴无效的呼吸方式长期卧床、危重患者某些大手术后预防性应用神经肌肉功能障碍患者,传统胸部物理治疗方法,训练患者控制呼吸的频率、深度和部位，改善通气，减轻呼吸困难症状。用于长期治疗和肺康复锻炼。,方法：训练病人有意识地进行慢而深的呼吸，呼吸频率减慢，吸气容量增加，有意识地控制吸气、呼气时间的长短和吸呼比，在吸气末停顿13秒再行呼吸。,1、控制性深呼吸（Controlleddeepbreathing，CDB）,有利于改善患者通气和换气功能使呼气时间延长，气道持续开放,作用,3、用力腹式呼吸(Forcedexhalationabdominalbreathing),方法卧位时双膝向上屈曲放松前腹壁用鼻吸气时腹部膨出呼气时嘱患者紧缩上腹部，尽可能延长呼气将手放在腹部感受呼吸运动,作用增强腹壁肌肉的收缩力适用于呼吸肌无力而导致无效咳嗽的患者,4、深呼吸训练器,帮助患者进行腹式呼吸或较慢频率的胸式呼吸，通过练习能增加呼吸肌的收缩力和耐力，增强肺功能。常用装置:多属吸气或吸呼二相通气阻力器。,使用方法：锻炼时吸口含在口中应保持与唇周的密合，呼吸锻炼时间一般限制在520min，每天23次。注意事项：使用中应切实做到频率慢、吸气慢，注意防止过度通气导致的呼吸性碱中毒,对肺过度膨胀者应禁忌。,1、用力呼吸技术2、咳嗽训练3、体位引流4、胸部扣击、震颤5、体位引流治疗,1、用力呼吸技术（Forcedexpirationtechnique，FET）,方法张口深吸气后用力呼气或吹气呼气时收缩腹肌和肋间肌使肺容量降低放松呼吸后重新开始,作用帮助呼吸道内分泌物由远端移向近端提高咳嗽的有效性主要用于支气管扩张、肺囊性纤维化及慢阻肺患者,2、咳嗽训练（Directedcough，DC）,患者取坐位，上身可略前倾，缓慢深吸气，屏气3秒、然后进行爆发性短促有力的咳嗽，咳嗽时收缩腹肌或用手按压上腹部，帮助咳嗽。停止咳嗽，缩唇将剩余气体呼出。缓慢吸气重复以上动作。连做23次后，休息或正常呼吸后重新开始。对咳嗽无力的患者，应给予手法辅助，双手掌放在病人的下胸部或上腹部，在咳嗽时加压。,3、体位引流（Posturaldrainage，PD）,体位引流是指对分泌物的重力引流，通过配合使用拍背、振颤等胸部手法治疗，多能获得明显的临床效果。,体位引流,目的,促进排痰，改善日常的通气功能，促进肺膨胀，增加肺活量，预防肺部并发症。,原理,利用重力调整患者体位，使各肺叶或肺段分泌物流入大气道内，借助于咳嗽而排出体外，因而又称重力引流。基本原则是使病变部位放在高位，引流支气管的开口方向朝下，以促进分泌物的引流，改善动脉血氧合，缓解呼吸困难。,体位引流,基础在于了解支气管树的解剖，左右支气管进入左右两侧肺内，右肺分为上、中、下3叶，左肺分上、下两叶，在每叶中的区域划分是体位引流中正确位置设置的重要参考资料。,生理影响,体位改变与肺容量从直立到仰卧位，功能残气量减少约1000ml。受力大的部位肺灌注相对增加。机械通气时，机械正压增加横隔的被动运动。对原有肺部疾患或肺部手术后病人，侧卧位压迫患侧肺时，PO2下降。当病人咳嗽和处于头低位时，可使颅内压升高。,体位引流注意事项,餐前或餐后2h进行，以避免发生呕吐。每次体位引流时间1015min。根据临床情况，每天维持26次。有明显呼吸困难伴发绀的患者，近12周内有咯血，严重高血压、心力衰竭及高龄患者禁止体位引流。引流过程中注意观察患者病情变化。,4、胸部扣击、震颤（Chestpercussionvibrationandshaking）,原理,通过扣击、震颤可间接地使附着在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落。振动肺泡、肺泡管及细支气管，促使气流进入侧支及小气道内。,时间：宜在餐后2小时或餐前30分钟进行叩击频率约每分钟60次，23次/天每侧肺叩击15分钟扣击同时鼓励患者做深呼吸、咳嗽、咳痰,胸部扣击,震颤,胸部扣击、震颤注意事项,未经引流的气胸、肋骨骨折、咯血及低血压、肺水肿患者，禁用胸部叩击、震颤。胸部叩击时应避开乳房、心脏、肩胛骨、脊柱、拉链、钮扣处。操作过程中应注意患者的反应。,5、体位引流治疗,（Posturaldrainagetherapy，PDT）常规翻身定时采取特殊的引流体位引流时结合胸部扣拍、震颤引流结束时进行咳嗽或气道内吸引以清除分泌物,物理治疗新进展,振动排痰机,人工咳痰机,俯卧位通气,高频胸部振动,特性：穿透性、功效性、稳定性临床作用：对排除和移动肺内、细小支气管等小气道分泌物和代谢废物有明显作用，治疗呼吸系统疾病，改善肺部血液循环，预防呼吸道并发症。,振动排痰机,振动：2030CPS，可使支气管扩张，淋巴管扩张，使气道通过性增强。叩击：所具有的垂直力可松弛、击碎、脱落粘性分泌物；水平力可推动分泌物定向移动。时间：1020min/次，tid或qid,禁忌证,出血部位皮肤及皮下感染部位肺结核、气胸、胸壁疾病肺部血栓、胸部肿瘤肺出血及喀血肺脓肿急性心梗凝血机制异常的病人不能耐受震动的病人,排痰机使用注意事项,操作时间选择在清晨、临睡前及餐前或餐后12h，24次/天，避免引起消化液返流。操作前1520min行雾化吸入治疗，治疗后及时吸痰，避免脱落的痰栓随呼吸气流堵塞下一级支气管。对于体弱及术后病人，开始采用较低频率，建议从20