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编号： 北京市总工会2017年职工创新发明专利助推申报表发明名称 第一发明人 专利权人 申报单位（加盖公章） 申报日期 年 月 日一、基本信息所在单位信息工会联系人联系电话（手机、座机）电子邮箱单位名称单位地址单位性质（选填：中央机关、事业单位、国有、合资、外资、集体、私营、其他）主管单位信息主管单位名称所属区或产业工会（工业国防工会、建筑工会、服务工会、交通运输工会、政法卫文工会、教育工会、金融工会、区工会）工会联系人联系电话（手机、座机）电子邮箱-5 -二、职务发明专利信息证书号发明名称发明人发明人数量专利号专利申请日专利权人授权公告日填写说明：按发明专利证书内容填写。三、第一发明人信息姓名身份证号京卡互助服务卡卡号开户行是否属于一线职工四、主要发明人信息姓名性别学历职业资格等级或技术职称职务专业特长联系电话（手机、座机）电子邮箱劳模情况（年度、级别）（第一发明人）（第二发明人）（第三发明人）是否出自市级创新工作室是：请填写工作室认定年份、命名/市级、工作室负责人姓名（如：2011-市级-张三）否：直接填写“否填写说明：1.按实际发明人填写，可增减表格行数，以发明专利证书上发明人顺序为准，第一行为第一发明人。2.若此项职务发明专利主要发明人来自北京市总工会认定的市级职工创新工作室，请注明。五、企业应用证明应用时间应用范围经济效益（元）不填写视为“0元”所属领域选填其中的1项或多项：1、电子信息类2、交通类3、建筑类4、服务类5、医药卫生类6、制造类7、节能环保类应用效果填写说明：从此项职务发明专利的创新性、先进性、实用性、科技含量、推广价值或效果
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