孤独症儿童发展评估——评估表

孤独症儿童发展评估表(试行)-学年名称：性别：出生日期：年月日康复中心：中国残疾人联合会康复部制填写说明按照使用说明书的要求，每年评价3次，每次评价结束时必须填写孤独症儿童发展评估表（试行）。 (康复时间在1年级以上的独生子女，可以将上一年级的最后评价结果作为下一年级的最初评价结果利用。 中所述情节，对概念设计中的量体体积进行分析2. 孤独症儿童发展评估记录表每学年填两次，第一次在第一学期结束时进行评价，第二次在学年结束时进行评价。3 .本评价表由康复机构根据儿童康复情况和评价结果填写，作为孤独症儿童康复资料予以保存和检查。目录1 .孤独症儿童发展评价表1.1孤独症儿童感觉评估表1.2孤独症儿童粗大动作评估表1.3孤独症儿童微动作评估表1.4孤独症儿童语言和交流评估表1.5孤独症儿童认知评估表1.6孤独症儿童社会交流评估表1.7孤独症儿童生活自我管理评价表1.8孤独症儿童情绪和行为评估表2 .孤独症儿童发展评价记录表2.1初次评估2.1.1孤独症儿童发展状况的剖面图2.1.2孤独症儿童情绪行为表现图2.1.3孤独症儿童评估结果分析表2.2二次评估2.2.1孤独症儿童发展状况的剖面图2.2.2孤独症儿童情绪行为表现图2.2.3孤独症儿童评估结果分析表2.3第三次评估2.3.1孤独症儿童发展状况的剖面图2.3.2孤独症儿童情绪行为表现图2.3.3孤独症儿童评估结果分析表3 .孤独症儿童康复效果评价表3.1孤独症儿童感觉训练效果评估表3.2孤独症儿童粗大动作训练效果评价表3.3孤独症儿童精细动作训练效果评价表3.4孤独症儿童语言与沟通训练效果评价表3.5孤独症儿童认知训练效果评价表3.6孤独症儿童社会交流训练效果评价表3.7孤独症儿童生活自立训练效果评价表3.8孤独症儿童情绪与行为训练效果评价表4 .孤独症儿童康复效果折线图一、孤独症儿童感觉评估表评价次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评价者代号评价范围评价项目评价记录(p、e、f或x )参考年龄备注第一次第二次第三次1视觉视觉注视注视光线刺激06月2注视色彩刺激06月3视觉追视灵活追视46月4追踪翻转的物体6月至12月5追赶快速的运动物体12月至18月6视觉认识识别熟人的脸(例：爸爸、妈妈)56月7辨别自己的影像12月至15月8辨别常见物品12月至24月9辨别一种颜色16月至20月10辨别两种颜色22月至26月11发现两种不同的颜色35-38月12视觉记忆与改性指示图形拼贴的正确位置34-39月13表示动物块的正确位置34-39月14完成货物的拼盘45-49月15完成动物的拼图45-49月16色块对45-49月17在杯底下找东西58-62月18视觉爱好我对画感兴趣20-25月19用惯例30-36月20听觉听觉反应母亲对名字有反应06月21对突发声响应06月22听到两边或后面的声音，头转向声源36月23听觉上的注意注意声音06月24听音叉的声音56月25倾听秒表。八月至九月26听觉识别别人叫自己的名字就会有反应，不会对别人的名字有反应6月至12月27听音板的声音和声音7月至15月28听笛声和声音7月至15月29听摇铃和声源7月至15月30辨别声音的长度、短、强、弱、块、慢24月至36月31辨别生活和自然界的声音24月至36月32能辨别常见的乐器声36-48月33辨别两种以上的铃声和节奏声48-60月34触觉触觉反应物体碰撞身体时，作出适当的反应36月35对三种触觉刺激作出反应0-12月36我反应了自己的衣服湿了12月至24月37触觉识别凭触觉与物品打交道24月至36月38凭触觉选择常见的东西24月至36月39凭触觉区分轻重36-48月40凭触觉区别干湿36-48月41接触物体的形状48-60月42触觉记忆触摸物体按从大到小的顺序排列60-72月43触摸物体轻，重新排列60-72月44味觉味觉反应对三种不同的味道作出反应0-12月45味觉的区别分辨酸和甜的味道12月至24月46区分咸淡的味道和苦涩的味道12月至24月47辨别食物的冷热24月至36月48味觉记忆区分各种味道的浓度和淡度(例如甜味)36-48月49辨别食物的软度、硬度、滑动和粗细48-60月50识别混合味道的食物60-72月51嗅觉嗅觉反应对三种不同气味作出反应0-12月52嗅觉辨别辨别香味和气味12月至24月53气味相投48-60月54嗅觉记忆根据气味，指出或说出常见的食物24月至36月55根据气味，说两个水果的名字24月至36月注释：表示观察项目表示观察或直接评价项目项目编号前未标记的是直接评价项目评估方法：(P)记1分显示，无需示威或协助，儿童可独自完成项目中间反应项(E)没有打分，孩子无法完成某个项目，但表示有所要求的动作意识，或者重复合作、指示、演示后，试图完成项目(f )如果不通过0分，表示即使有示威和协助，孩子也不能完成某些项目问题数_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _级别没有通过中间项目总分_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _二、孤独症儿童粗大动作评估表评价次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评价者序列号评价范围评价项目评价记录(p、e、f或x )参考年龄备注第一次第二次第三次1姿势坐法坐下，双手离开地面，转动身体七月至八月2撑着桌子站起来再搬到坐的地方十月至十二月3坐在椅子上弯腰捡起地上的玩具12月至24月4站立位置一个人站五秒12月至24月5站着的时候弯下腰可以捡到地上的东西12月至24月6单脚站是5秒30-48月7单足站在十秒左右换班53-60月8脚尖站是8秒43-52月9移动爬灵活地爬上去九月至十月10上楼梯12月至24月11下楼梯12月至24月12坐下屁股动九月至十月13座位转动九月至十一月14站着坐下来12月至24月15蹲着站12月至24月16立位动作模仿18月至26月17前跌时前脚反应12月至24月18横倒时作侧脚反应12月至24月19向后退时用后脚反应24月至36月20单脚站是6秒，一边是3秒60-72月21走路扶着手走路12月至16月22一个人走五步12月至24月23双手捧着一个大玩具往前走12月至24月24横着走21月至22月25一直走21月至22月26扶手上楼梯1836月27扶手下楼梯1836月28在宽15厘米的平衡木上来回走动24月至36月29上两级台阶2436月30下两步楼梯2436月31一步一步地上楼梯36-48月32一步一步地下楼梯3648月33背着脚走十步36-48月34在平地上倒退，沿着直线走五步3648月35脚尖着脚跟走三米48-60月36在脚后跟走三米48-60月37跳跃鼓起手来十月38当场跳跃，双脚离地面5厘米24月至36月39向前跳十公分24月至36月40站在楼梯或楼梯上跳下来24月至36月41跳上五厘米高的台阶36-48月42跳过高度和膝盖栏杆4860月43左右跳三次4860月44向前飞一步48-60月45骑着马走十步48-60月46连续侧滑走三米4860月47连续跳十次60-72月48连续单跳8次4860月49跑五秒以内三米以内来回48-60月50按下站起来推球直到离开1.5米24月至36月51一只手把网球按到1.8m宽40cm的终点36-48月52在桌子上按十下球4860月53边缘一只手喝半杯水走三米24月至36月54两手端着碗柜走三米36-48月55扔出去单手-越过肩膀向前扔球1.2m3648月56双手-越过肩膀向前扔球1.2m4860月57双手向下投掷至距离1.5米的目标48-60月58一只手把球投到距离1.2米处的目标4860月59单手-越过肩膀从口袋向前3米投掷2米宽的目标48-60月60双手越过肩膀投出距离1.5m的目标4860月61打击垂直摆动命中的吊床36-48月62用横摇打吊床36-48月63用球拍在1.5米前发球60-72月64踢把球向前踢一米24月至36月65踢球是一个距离1.8米宽70厘米的目标36-48月66向球跑去，踢固定球4860月67去接你用双手接住距离1.5米处投出的球36-48月