CRRT进展及其临床应用.ppt

、CRRT的进展及其临床应用，又称连续性肾脏替代治疗(contnuousrenalreplacementtherapy，CRRT )、连续性血液净化(continuousbloodpurifecation，CBP )。连续肾脏替代治疗的定义和范围、CRRT名称的英语对照、一、连续肾脏替代治疗与间歇透析的比较基于IHD发展CRRT的CRRT比IHD显示出明显的优势，CRRT为治疗ARF和MODS原理而间断治疗的分散C-AV/VV.HDIHD对流c-c VV.HF断续性血液过滤SUF断续性膜过滤分散对流C-AV/VV.HDF断续性血液透析过滤bmnm， 广泛应用于连续和间断治疗对比的优缺点连续替代治疗，除生理过程单位时间内效率低、累积去除率高、治疗时间长、血流动力学耐受性高、出血危险性高、慢性超滤循环内凝血概率高的炎症介质置于导管中的风险、体温低外， 低磷间歇替代治疗在普遍血流动力学耐受性差的单位时间内有效的超滤限制活动不受限制的生理过程很多，在各种透析机器中可以利用的环境变动大，ihd治疗中溶质和水分急剧变化，血浆渗透压急剧下降，加重或诱发急性肺水肿和左心衰竭。 原来重症心功能衰竭、休克或重症低氧血症患者不能忍受IHD，病情加重，但可以进行CRRT。 CRRT治疗采用未加温的置换液和透析液，有助于降低患者体温，提高外周血管阻力，稳定血压。 低体温可减少细胞因子的发生，减弱全身炎症反应，有助于防止MODS. .的发生。 1.CRRT血液动力学稳定，2.CRRT溶质清除率高的ihd治疗患者血浆尿素氮峰值波动大，但CRRT尿素氮稳定，长期缓慢的CRRT能够控制更好的氮水平。 研究表明，IHD每周7次达到与超滤率1L/hr的CRRT相同的溶质去除率。 超滤率2L/hr的CRRT中，尿素除去率相当于每周1天在IHD68小时内通常达到的KT/V。 CRRT主要通过对流、分散和吸附去除溶质，去除中分子量物质比分散效果好。 以血浆2 mg水平评价透析的充分性，采用高通量膜进行CRRT后，2 mg的下降率可达4060%，但低助焊剂膜IHD几乎不能除去2 mg。3.CRRT加速急性衰竭恢复的IHD常引起低血压，加重肾损伤，延缓肾功能恢复，但CRRT治疗很少引起低血压。 Manns等人的研究表明，重症ARF、IHD治疗CCr为25%，CRRT仅降低7%尿量前者为50%，后者为10%； FNa前者下降46%，后者下降12%。 肾功能衰竭的主要原因是IHD降低MAP，引起肾脏低灌注，加重肾脏缺血性损伤，延缓急性肾功能衰竭。 Linas指出，生物不相容性激活中性粒细胞并浸润肾实质，对缺血肾脏有明显的负面影响，使GFR降低。 有作者用纤维素膜透析可逆性小鼠ARF模型，肾功能恢复明显晚于PAN膜透析，增加死亡率。4.CRRT有较好的生物相容性CRRT用聚合膜，生物相容性好，IHD膜生物相容性差，膜激活补体，产生C3a、C5a、膜攻击物、氧自由基、PAF和花生四烯酸代谢产物和炎症介质，不仅加重缺血损伤的肾脏，而且对生物有多方面的影响高流量膜进行CRRT可以去除更多的TNF、IL-1、胃抑制肽、PAF等一些补体成分，铜膜刺激单核细胞释放的细胞因子和活化的补体对肾脏有害。5.CRRT是清除炎性介质的研究，证实了CRRT排除炎性介质，起免疫调节作用。 笔者发现HF能从SIRS患者中排除il-1、IL-8、C3a碎片和C5a碎片，但不能排除IL-6和TNF。 SIRS患者的超滤液中含有混合性介质，能刺激PBMC和单核细胞产生TNF，也能促进淋巴细胞的IL-2和IL-6分泌。 最近的资料显示花生四烯酸衍生物可能出现在超滤液中。临床研究表明，纤维素膜透析炎症介质明显活化，增加败血症患者死亡率，合成膜HF可以从患者血浆中排除各种介质具有重要的临床意义。 最近，等容HF可以改善败血症动物MODS的预后，提高严重ARF患者的存活率，支持上述观点。 炎症介质分子量(KD )去除方式的筛选系数LPS10-1000吸附0TNF-17X3吸附/过滤0.01-0.09STNFRI55-60？ 0STNFRII75-80？ 0IL-117吸附/过滤3.3-0.07IL-622-29吸附/过滤N.DIL-88-9吸附/过滤0.2-0.06IL-1018？ IL-1Ra14过滤0.3-0.04C3a2.5吸附/过滤0.2-0.8C5a2.8吸附/过滤0.02-0.007TCC1无影响0d因子23吸附0PAF0.55吸附0-0.3，通过高透过性膜除去炎症介质， 在SIRS和败血症中，内毒素所致的MODS是非常重要的病理生理因素，在日本学者提倡的纤维素膜内固定多黏菌b吸附内毒素，在临床上被广泛应用于去除患者血液中内毒素的内毒素吸附后，全身血管阻力下降，高动力循环状态下降、6.CRRT是改善组织氧代谢MODS发生过程中氧代谢障碍的重要病理生理因素，假设过量供氧(DO2)能改善重症患者组织的氧代谢，最近的研究表明败血症患者暂时增加供氧，VO2并非总能改善，而是以儿茶酚胺为中心败血症患者CRRT能有效改善VO2，改善机制可能是减轻间质浮肿，改善微循环可增加组织细胞的氧吸收，排除抑制组织细胞摄氧的体液介质。7.CRRT因为不能充分的营养支持IHD控制氮水平和满足储水条件，影响蛋白质的摄取。 ARF患者的DPI至少为1.0g/d.kg，IHD难以达到，进行CRRT时可持续充分的营养供给，无需限制液体量，可达到氮的正平衡。 尽管DPI2g/d.kg，据报道CRRT治疗仍可使血浆氮水平达到可接受的水平。 研究表明，未行CRRT治疗的MODS患者能量摄入和消耗的比例为73.314.7%，行CRRT治疗的比例为111.216.3%(P50L，称为高容量血液滤过(HVHF ) )。 HVHF血液动力学稳定，动物实验证明HVHF能改善缺血后再灌注损伤的猪内脏血液动力学。 Bellomo等人以HVHF与常规CVVH(1L/hr )对照治疗败血症休克多器官衰竭患者，认为HVHF与CVVH相比明显减少血管加压药量，维持相同的平均动脉压，降低影响心肌收缩力的药物浓度。 原因： HVHF时大量低温置换液给患者带来寒气感，血管收缩，血压上升。 HVHF以较大的过滤膜面积(1.6m2)吸附大量炎症介质，或HVHF通过溶质对流作用除去可溶性介质，降低炎症反应。除去炎症介质，BOM Mel cvvh可通过对流或吸附排除细胞因子或细胞因子抑制因子，但在低容量(12L/d)HF下血浆细胞因子的水平、患者的血液动力学或血气参数没有变化，HVHF降低血浆细胞因子或细胞因子的水平Lange等人报道，静脉静脉静脉HVHF治疗多器官衰竭患者24例，与常规血液透析和血液过滤相比，血泵可获得较高的血流量，溶质去除率增加。 CPB引起炎症反应，激活中性粒细胞，在组织内释放氧自由基，缺血再灌注后炎症反应进一步加重。 Journois经HVHF零超滤血液过滤，延缓儿童CPB术后炎症(inflammation )反应。6 .血浆过滤吸附(CPFA)Ronco等人提出了CPFA (图5 )，用血浆分离器继续进行血浆过滤，过滤后的血浆进入未包裹的滤罐或特殊的树脂罐中，经净化后的血浆通过静脉线返回体内。这样可以从循环血液中排除炎症介质、细胞因子、内毒素和活化补体，目前正在进行进一步的临床评价。 cpfaqb=50200 ml/minpf=2030 ml/min，炎症性介质，细胞因子(使用血浆分离器)，图5.contnuousplasmofiltration-adsorption，p，v，v，pf，HF，HD， 吸附器8 .为了cvvh和CVVHDF的新设备诞生的最近CRRT，Prisma(Hospal )、Diapact(B.Braun )、Acu-men(Fresenius )、MultimatB-ICU(Bellco )、Baxter床边机等新机器床边机器配备完整的安全报警系统、液体平衡控制系统，可与血管连接，制作CVVH、CVVH、CVVHDF。 这些机器使ICU患者顺利进行肾脏替代治疗，血流量达到200ml/min，透析液和置换液达到同样的速度，尿素清除率达到100ml/min。三连续性肾脏替代疗法的临床应用、适应证：除常规透析指证外，尤其适用于1.ARF伴MODS2. sirs和MODS 3.血流动力学不稳定的急性肺水肿、难治性心力衰竭、心肌损伤性(泵)衰竭3 .非肾脏疾病，1 .急性肾功能衰竭，(1) 急性肾衰竭合并多器官功能衰竭ARF合并器官功能衰竭与死亡率的关系器官衰竭死亡病例数病死率(% ) 13712.7224156.5353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353 353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353溶质去除率高(CVVH )，不限制对流和吸附细胞因子和炎症介质液体的量，提供需要保证质量的充分的营养， 不同净化方法对ARF合并多器官功能衰竭的质量效果实例数量净化方法对时间超滤量(L/d )低血压死亡率11 cavh 24 h6- 12.2072.7|vvh 24 h 12-17057.1 % 5天HDF8-12h6-8240.0%种方法的死亡率没有差异(病例数量少吗？ ； 心力衰竭2、3、4脏器的死亡率分别为25%、50%、100%。 中枢、肺、胃肠、心血管、肝脏的死亡率分别为100%、80%、66.6%、60%、45.5%。 中华肾脏病杂志，1998，5:307 ，丁峰等人用HVHF治疗13例多器官衰竭综合征(MODS )，9例治疗前用升压药物维持血压，治疗30后平均动脉压升高，心率显着降低12hr后，血浆IL-1，TNF水平显着降低。 作者认为HVHF可以明确大量细胞因子，改善血压动力学参数，应用于MODS的治疗。 HVHF治疗多器官衰竭，我们研究对象CRRT方法的结果显示，20例CPB患儿HVHF(7-9L/h )出血减少，肺泡动脉零膜过滤氧浓度梯度下降的2.306重症患者HVHF(4L/h )提高了低动力型心脏指数、MAP、CO的高动力型PVR， 减少多巴胺量20例休克，提高心力衰竭HVHF(35L/h)11例CI/pH/氧饱和度，减少去甲肾上腺素量。 11例休克，MODSHVHF(48L/8h )升压药减少，毒素水平下降注：1:Journuis； 2:Ouddemans-van； 3:Honore 4:Cole、HVHF的临床研究：重症ARF的器官衰竭中最常见的是心血管系统，或者是败血症和SIRS。 在肾脏替代治疗中，超滤可以减少循环血容量，然后再充满间质水分，再充满与超滤不一致时，组织和细胞内水分不能进入血循环，不能缓解肺水肿。 IHD时小分子物质迅速去除后，血浆渗透压减少，水分从细胞外进入细胞内和组织间，进一步影响血管的再充满，肺水肿加剧。(2)伴有急性肾功能衰竭和心血管功能衰竭，血管内容量减少的生理代偿机制是心输出量，静脉和动脉血管收缩，血管床减少，前负荷和血压增加。 IHD本身可能导致这些代偿机制失败，其原因包括乙酸盐扩张血管，使用生物不相容膜产生血管扩张介质，以及尚未完全清楚的扩散相关因素。 在微循环内，毛细血管前收缩不完全，静水压增高，影响再充盈。 体内发生的异常病理生理介质进一步损伤该代偿机制。危重患者常伴有全身炎症(inflammation )反应，导致血管通透性增加和血管扩张，损伤血管收缩和再充盈功能，CRRT增加外周血管阻力和CO，清除炎症介质，改善心功能。 也就是说，许多重症患者的心血管系统承受不了IHD的负担，但CRRT允许缓慢等张排液，即使在休克和严重的水过载状态下，也具有良好的血流动力学耐受性。 另外，CRRT可随时改变水和溶质的去除参数，很快改善患者的血流动力学状态。(3)急性肾功能衰竭和脑水肿HD发生失衡综合征的特点是神经系统异常，活动少，头痛，抽搐，昏迷，甚至死亡。 其机制是脑水含量增加，HD中血浆渗透压降低，继发异常脑酸中毒，脑压增加。 Ronco等人报告，HD枕骨水明显内流，持续血液过滤期间，脑水稳定。 出血、代谢障碍(如肝衰竭)、外伤或手术导致脑水肿继发时，IHD可导致致致命颅压上升。 CRRT逐渐降低血浆渗透压，可以防止透析失衡综合征。 能够改善血流动力学稳定性，进一步保护脑灌注压，是肾功能衰竭和脑水肿患者选择CRRT治疗的理由。(4)急性肾衰竭和高分解代谢ARF时的高分解代谢需要补充足够的热量和蛋白质，因此需要进口大量的液体。 在IHD的情况下，血流动力学不稳定，无法达到液体平衡，因此需要限制液体，否则会发生浮肿。 CRRT能够安全且充分地控制液体，能够接受TPN营养所需的全部量。 ARF患者在高分解代谢状态下，需要充分排除氮代谢产物，CAVH不能充分控制氮血症，但过滤与透析相结合，加入泵(CVVHDF )，尿素去除率可增加2050ml/min。 最近，充分控制