2018年10月份医疗查房总结

2018年10月份医疗查房总结1、 存在问题（1） 病历质量问题：1、 运行病历存在问题：入院记录现病史内容比较简单；既往史、婚育史、月经史及家族史等四史内容记录不全面；首次病程记录鉴别诊断及诊疗计划不具体；病程记录内容过于简单，缺重要诊疗及辅助检查结果分析；病情告知书及治疗同意书，家属签字无授权委托书。2、归档病历主要存在问题：归档病历需签字项目手写签字不全；部分特殊项目如血型、过敏史及病理结果有漏填现象；出院记录书写简单，缺出院医嘱及随访时间计划。（2） 核心制度掌握情况 核心制度内容掌握较前好转，仍需提高科室医生学习自觉性。（3） 各项记录本检查情况医生交接本记录部分科室漏填，书写简单、项目填写不全、字迹潦草不易辨认；疑难病例讨论部分科室未及时书写，讨论次数较少、记录过于简单；医疗质量持续改进记录个别科室未按科级质控的要求进行整改及书写；危急值处置未及时记录到病程记录中；不良事件上报例数较少。2、 整改措施1、要求各科室对照上述问题，进行认真检查、纠正，严格执行各项医疗制度，在今后工作中避免出现类似问题。同时 尽快形成认真学习和执行核心制度的学习与工作氛围。2、对于病历书写中存在的问题，科主任要组织医生认真学习病历书写规范，保证规范书写病历并能体现专业特点，逐步提高病历质量。3、认真执行电子病历质控要求，按时书写并同时提交纸质和电子病历。4、科主任要加强科室内部管理，尤其针对薄弱环节，加大检查和管理力度，制定持续改进措施并认真落实，促进科室管理质量持续提高。5、认真落实不良事件上报制度，及时发现医疗隐患，制定应急预案，阻断从隐患至事故的演变。三、按照医疗查房制度要求，对以下人员进行罚款1、耳鼻喉科陈云阁未及时书写病程记录，罚款50元。 2、急诊科连续多天未及时书写交接班记录，罚款蔡大星主任100元。四、医疗查房各科得分情况骨伤脑外科：94分 感染科：95分眼科：95分 中西医结合：95分急诊：95分 ICU：96分普内科：95分 透析科：95分儿科：因科室纠纷未查 麻醉科：95分老年病科：94分 神经内二科：95分泌尿外科：93分 脑外科：94分耳鼻喉科：93分 胸外科：94分康复科：96分 神经内一科：95分肝胆外科：94分 心内科：95分妇产科：95分10月份归档病历检查存在问题总结医师姓名回退病历例数原因许连生1病历未签名雷海洋31份病历未签名2份病历修改病人身份信息王建超61份病历未签名5份病历未及时书写记录黄秀丽21份病历未及时书写记录1份病历需修改病人名字张洪海1病历内容不完善，需修改伍秀才43份病历未及时书写记录1份病历内容不完善，需修改谢艳丽1病历内容不完善，需修改胡奇华5未及时书写病程记录及出院记录李晓品2病历内容不完善，需修改苏二伟1未及时书写转科记录黄本成1未及时书写病程记录郭利利1未及时书写出院记录刘海波2完善病案首页信息朱应让1修改出院诊断马丽娜1病历未签名赵书欣1未及时书写出院记录10月份归档病历检查存在问题总结医师姓名回退病历例数原因孙庆伟1未及时书写病程记录郭柳3未及时书写病程记录及出院记录李勇2修改病人名字信息朱建设1未及时书写病程记录王梦华1病程记录未签名赵倩4未及时书写病程记录陈云阁1未及时书写出院记录邵娜娜2病历内容不完善，需修改党继收1病历内容不完善，需修改周震山2未及时书写病程记录王江龙1病历内容不完善，需修