【指南】中国脑卒中早期康复治疗指南

指南中国中风早期康复指南中风的特点是高发病率、高致残率和高死亡率。中国每年新增脑卒中患者约200万，其中70% 80%因残疾而无法独立生活1。脑卒中康复是循证医学确认的降低致残率的最有效方法，是脑卒中组织管理中不可缺少的关键环节。现代康复理论和实践证明，脑卒中后的有效康复可以加快康复进程，减少功能性残疾，节约社会资源。脑卒中早期康复的根本目的是预防并发症，减少障碍，最大限度地改善功能，提高日常生活能力。最终目的是让病人回到他们的家庭和社会。规范化的康复程序和康复治疗方案对降低急性脑血管病的致残率和提高患者的生活质量具有重要意义2。根据卒中康复评估和治疗的最新循证医学进展，参照2010-2010年3的主要内容，本指南旨在按照简单实用的原则，向综合医院神经内科医师推荐临床评估和治疗的共识，以促进和推广我国综合医院神经内科的早期卒中康复。证据水平(A、B、C、D)和推荐强度(4级)参考2010年中国急性缺血性卒中诊断和治疗指南4的相关标准。脑卒中患者早期康复的组织与管理脑卒中患者通常入住综合医院神经内科进行治疗。脑卒中康复管理应采用多学科、多专业的团队工作方式。除了常规的中风抢救治疗外，还应该能够为中风患者提供全面的管理和系统的康复，如肢体功能训练、语言训练、生活活动训练、认知训练、心理康复和健康教育。脑卒中早期康复管理小组需要以神经科医师或神经康复医师为治疗组长，在肢体康复治疗师、语言治疗师、康复护士等成员的参与下，共同完成脑卒中2的早期抢救治疗和康复任务。卒中单元是一种有效的有组织的卒中医疗和康复管理模式。它的特点是注重早期康复，并被各国中风康复指南普遍推荐。卒中单元模型包括急性卒中单元、综合卒中单元、康复卒中单元等。系统评价证明，卒中单元可将卒中患者的死亡率和致残率降低至少20%。因为中风在其早期是不稳定的，需要早期康复，早期康复的住院时间至少需要25天。建议：(1)急性脑卒中患者入住综合医院神经内科或卒中单元后，应立即进行综合身体状况评估，并成立由多学科组成的脑卒中康复治疗小组(一级推荐，一级证据)。(2)建议在发病/入院后24小时内应用NIHSS评分评估卒中的功能缺陷，并启动二级预防措施(一级建议，一级证据)。(3)急性脑卒中患者应入住卒中单元进行急性溶栓及其他药物治疗，以尽可能稳定病情，经康复部门或康复中心评估后，根据具体情况进行个体化综合康复治疗(一级推荐，一级证据)。(4)建议采用标准有效的量表评价脑卒中相关疾病和患者的功能，确定合适的护理水平，制定个体化治疗方案，实施康复治疗。评估结果和预期结果应传达给患者及其家庭成员/护理人员，以获得家庭支持(二级建议，二级证据)。中风早期康复的时机和强度中风早期康复一直是康复领域专家极力推荐的概念。康复的目的是促进患者的功能恢复和独立，并在患者能够忍受的情况下尽快康复。对开始康复治疗的最佳时间没有统一的理解2。Bernhardt等.62015年超早期康复多中心系列研究的统计结果表明，脑卒中发病24 h后开始运动康复是安全、有效、可行的，可促进患者运动能力的恢复。标准卒中单元疗法的进一步大样本和多中心研究正在实施，其结果将为卒中早期康复的有效性提供进一步的循证证据。对早期康复开始时间的多中心对照研究表明，脑血管疾病稳定后2、5、8天开始康复治疗，1个月后运动功能和日常生活能力无统计学差异。早期康复治疗应包括床上关节活动锻炼、床上保持良好的肢体姿势、床上坐位训练、体位转换训练、站立训练和行走训练等。然后活动水平应该进一步提高。早期康复还应包括鼓励患者重新开始与外界交流。康复训练的强度应逐步进行。卡奇和小菲尔德7和陈8认为，在中风康复的初始阶段，中风患者每天至少接受45分钟的相关康复训练，这可以改善患者的功能目标。在一定范围内，相对增加训练强度可以提高训练效果，但应考虑患者的安全性。住院康复机构在患者能够耐受的条件下，每天进行3小时、每周进行5天的康复训练是可行的，包括物理治疗、职业治疗、语言训练和必要的康复护理等9。建议：(1)中风患者在病情稳定(生命体征稳定，症状和体征不再进展)后，应接受早期干预康复治疗(一级建议，一级证据)。(2)对于轻中度脑卒中患者，可在发病24 h后进行床边康复和早期下床康复训练。康复训练应逐步进行，必要时在监测条件下进行(一级建议，一级证据)。(3)康复训练的强度应考虑患者的体力、耐力和心肺功能。如果条件允许，开始阶段每天至少45分钟的康复训练可以改善患者的功能，并且适当增加训练强度是有益的(二级推荐，二级证据)。脑卒中急性期卧床患者的早期良好肢体定位、体位转移和关节活动训练、良好肢体定位、床位转移技术和关节活动训练技术是脑卒中康复护理的基础和早期康复干预的重要方面。早期良好的肢体位置放置和适当的关节活动训练可以减少并发症，提高护理质量，加快脑卒中患者的康复7。有充分证据证明，脑卒中后长期卧床休息会严重影响患者的神经肌肉功能、心血管功能、呼吸功能和免疫功能。卒中后刹车相关并发症，如深静脉血栓形成和关节挛缩也显著增加。此外，长期不运动也会影响患者的功能恢复潜力，尤其是平衡功能的恢复，并降低大脑的可塑性和功能重组10。良好的肢体位置放置是使用各种软垫将患者置于舒适的止痉挛位置。偏瘫后的每一个时期都应进行正确的体位摆放。应注意定期更换位置，一般每2小时更换一次。鼓励患侧体位，增加患肢的感觉刺激，延长整个患侧，从而减少痉挛，使健康的手能够自由活动；适当健康的侧卧位；应尽量避免半卧姿势，因为半卧姿势会引起对称的颈神经反射，增加上肢屈曲和下肢伸展的异常痉挛模式。尽量少用仰卧姿势，因为这种姿势受颈椎张力反射和迷路反射的影响，会加重异常运动模式，并导致骶尾部、脚跟和外踝褥疮。它只能用作替代体位或在病人需要时使用。保持正确的坐姿，与躺在床上相比，坐姿有利于躯干的伸展，可以改善全身的身体和精神状态。床姿转换的实施应由治疗师、患者、家属、护士及其他陪同人员共同参与，主要包括被动体位转换、辅助体位转换和主动体位转换。训练原则应按照完全被动、辅助和完全主动的顺序进行。体位转移的训练内容包括患者的床侧运动、前后运动、被动健康侧翻身、患侧翻身仰卧起坐训练、辅助主动翻身仰卧起坐训练、绕床训练、床对轮椅和轮椅对床转移训练等。实施床姿转移技术应注意转移过程的安全性，在身体条件允许的情况下尽快离开床。关节活动训练能维持关节活动的正常范围，有效防止废用性肌肉萎缩的发生，促进全身功能的恢复。联合活动训练可以在开始时以完全被动的方式进行，随后可以转移到辅助和完全主动的方式。一般来说，每个关节每天移动2 3次。肢体弛缓性麻痹开始时，关节活动范围应在正常范围的2/3以内，尤其是肩关节，并应注意保护关节，避免不必要的损伤，防止异位骨化。关节活动训练不仅包括肢体关节，还包括躯干的脊柱关节活动训练。训练主要是在受影响的一方。长期卧床的病人应注意四肢健康。建议：(1)中风卧床休息期间，患者应保持良好的肢体姿势：应鼓励患者侧卧并保持适当的健康，尽可能少使用仰卧位，尽可能避免半躺位，并保持正确的坐姿(一级建议)。(2)脑卒中卧床患者应尽快在护理人员的帮助下逐步进行体位转换训练，并注意安全问题(一级推荐)。(3)脑卒中卧床患者应坚持肢体关节活动训练，注意保护患肢免受机械损伤(一级推荐)。中风早期康复理论证实，长期卧床休息会影响患者的功能恢复潜力，尤其是神经肌肉功能和平衡功能的恢复，并降低大脑的可塑性和功能重组10。研究证明，早期下床训练、早期坐位训练、坐位训练和站立训练对病情稳定后的脑卒中患者是安全可行的，并能提高患者3个月后的行走能力11。脑卒中后偏瘫和步态异常是脑卒中患者的主要功能障碍，也是影响患者日常生活能力和生活质量的主要因素。卒中后基本站立行走训练可以提高患者的活动能力和日常生活能力。偏瘫的基本行走要素主要包括以下几个方面：(1)颈部、躯干和偏瘫下肢的反重力肌肉能够抵抗重力；(2)患下肢能够负重和支撑身体；(3)站立时，重心可以前后左右移动；(4)患下肢髋关节可弯曲建议：(1)脑卒中偏瘫患者应在病情稳定后尽快下床，并借助设备进行站立和行走康复训练。稳定的病情意味着稳定的生命体征和48小时内无进展(一级推荐，一级证据)。(2)脑卒中偏瘫患者应积极进行早期反重力肌肉训练、患侧下肢负重支撑训练、患侧下肢踏步训练和重心转移站立训练，以尽早获得基本步行能力(二级推荐，二级证据)。脑卒中后肌无力和肌肉痉挛的肌力训练和康复是影响脑卒中后患者运动功能的主要因素。肌肉无力是神经系统损伤后缺失的症状。患者下肢肌肉力量的增强与行走速度有关。最近的研究表明，膝关节伸展和踝关节跖屈肌痉挛与肌肉力量呈负相关。研究证实了肌力强化训练对中风患者运动功能恢复的积极作用13。Morris等人14证明高强度进行性阻力训练可以显著改善中风患者患侧和健康侧的下肢髋、膝力量和运动功能，You等人15和Yamaguchi等人16证明早期功能性电刺激可以改善中风患者的上肢功能、日常生活活动能力和行走速度，从而改善患者的运动功能。建议：(1)应注意中风早期瘫痪肌肉的肌力训练。渐进式阻力训练和相应肌肉的交互式屈伸肌力强化训练可改善中风瘫痪肢体的功能(一级推荐，一级证据)。(2)相应肌肉的功能性电刺激疗法和肌电生物反馈疗法，结合常规康复疗法，可改善瘫痪肢体的肌力和功能(一级推荐，一级证据)。中风后肌张力变化与痉挛康复中风后早期肢体多为迟发性瘫痪。随着病情的恢复和主动活动的增加，瘫痪肢体的肌肉张力逐渐增加，出现痉挛状态。痉挛是中枢神经损伤后的一种积极症状。痉挛的加剧将限制肢体的活动能力，并掩盖肢体恢复的潜力17。痉挛的治疗应从早期识别和治疗开始。严重痉挛的预测因子包括持续增加的肌肉张力、严重瘫痪和严重偏瘫的巴特指数评分18。痉挛的治疗原则应以改善患者的功能为主要目的。治疗痉挛的典型方法是逐步进行的，从微创治疗开始，逐渐过渡到更具侵入性的治疗。体位摆放、被动伸展和关节活动训练可以缓解痉挛，痉挛患者一天应该做几次。影响功能的挛缩矫正方法包括夹板疗法、连续建模或手术矫正。没有可靠的数据比较不同的运动疗法有或没有解痉药物。替扎尼定、巴氯芬和丹曲林是治疗痉挛的常用口服药物19。康复训练结合早期局部注射A型肉毒毒素可减轻上下肢痉挛，改善肢体功能20。建议：(1)痉挛应从发病早期开始治疗，痉挛的治疗原则应以提高患者的功能能力为主要目的(一级推荐)。(2)抗痉挛性肢体姿势、关节活动训练、痉挛性肌肉缓慢拉伸、夹板疗法等方法可缓解肢体痉挛(二级推荐，二级证据)。(3)当痉挛影响肢体功能时，可使用口服抗惊厥药，如替扎尼定、丹曲林和巴氯芬(二级推荐，二级证据)。(4)当局部肢体肌肉痉挛影响功能和护理时，建议采用A型肉毒毒素局部注射。康复训练结合早期局部注射A型肉毒杆菌毒素可降低上下肢痉挛程度，改善肢体功能(一级推荐，二级证据)。高达40%的卒中后患者存在康复沟通障碍和相关的早期语言功能认知障碍，其中失语症和构音障碍是最常见的沟通障碍。必要的干预有助于最大限度地恢复沟通能力，并防止习得性废用或不当的补偿性行为21。脑卒中早期失语症患者的康复目标主要是促进沟通的恢复，帮助患者制定沟通障碍的补偿方法，教育患者周围的人，促进与患者的积极沟通，减少患者的孤立，满足患者的愿望和需求。在早期阶段，对听、说、读、写、复述障碍的患者可给予相应的简单指导训练、口面部肌肉发音模仿训练和复述训练。患有严重口腔理解障碍的患者可以使用文本阅读、写作或交流板来交流22。一项随机对照试验研究证实，高强度治疗比低强度治疗更有效23。建议：(1)建议言语治疗师从听、说、读、写和复述方面评估患有沟通障碍的中风患者，并有针对性地治疗言语和语义障碍(二级建议，三级证据)。(2)建议卒中后沟通障碍患者应尽早开始语言功能障碍的康复，适当增加语言康复训练的强度是有效的(一级推荐，一级证据)。(3)在脑卒中早期，对听、说、读、写、复述障碍的患者可给予相应的简单指导训练、口面部肌肉发音模仿训练和复述训练。患有严重口腔理解障碍的患者可以使用文本阅读、书写或交流板进行交流(二级推荐，二级证据)。卒中后认知障碍的康复对于卒中后认知障碍，可应用简单精神状态检查(MMSE)和蒙特利尔认知评估量表(MoCA)筛查24，25。认知功能的进一步检查和康复可在急性期后进行，以便对认知障碍进行详细评估和有针对性的康复。卒中后早期单侧忽视明显影响康复预后。早期发现和干预单侧忽视可有效促进脑卒中患者的功能恢复26。建议：(1) MMSE和主成分分析可用于筛选卒中后认知障碍，并