主管护师小三门讲义：医院感染与护理管理

负责护士考试指导健康护理、感染护理、护理管理医院感染与护理管理常见医院感染的预防与护理医院高危人群与重点课的感染管理护理人员的自我职业防护护理工作在医院感染管理中具有独特的特殊性和重要性。 国内外调查结果显示，医院感染的30%50%与不当的医疗护理操作有关。常见医院感染的预防与护理在医院感染控制中，尤其要预防以下各类感染。一、预防下呼吸道医院感染(一)下呼吸道医院感染的临床诊断标准；如果符合以下2个的话就可以诊断出来。1 .患者咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，情况如下(1)发烧。(2)白细胞总数与中性粒细胞比例增高；(3)X线显示肺部有炎性浸润性病变。2 .慢性呼吸道疾病患者稳定期(慢性支气管炎伴有或不伴有阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症)继发急性感染，病原学改变和x线片显示与住院时相比有明显变化和新病变。(2)病原学诊断根据临床诊断，可诊断为符合下列六条之一。1 .筛选出的痰液连续2次分离为同一病原体。2 .痰细菌定量培养分离病原菌数106CFU/ml。3 .血培养或合并胸腔积液者胸液分离成病原体。4 .经纤维支气管镜或人工呼吸道吸取的下呼吸道分泌物病原菌数105CFU/ml用支气管肺泡清洗(BAL )分离为病原菌数104CFU/ml或用防污染标本刷(PSB )、防污染支气管肺泡清洗(PBAL )分离为病原菌5 .从痰或下呼吸道取样标本中分离出常规非呼吸道定植细菌或其他特殊病原体。6、免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。(3)说明1 .痰液筛查标准为痰液涂膜镜检查扁平上皮细胞 25个/低倍视野或扁平上皮细胞：白细胞1:2.5；免疫抑制和粒细胞缺乏患者，可见柱状上皮细胞和柱状上皮细胞与白细胞共存，白细胞数量不必严格限定。2 .应排除非感性原因，如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等引起的下呼吸道胸片改变。3、病变仅限于呼吸道者为医院感染支气管炎，出现肺实质性炎症(x线显示)者为医院感染肺炎(包括肺脓肿)，报告需分别注明。(四)预防1、预防下呼吸道感染，尤其是预防和护理呼吸道相关肺炎(VAP发生率为18%60%，治疗困难，病死率为30%60% )最为重要。使用声门下分泌物引流(SSD )可能是预防VAP的有效且简单的方法。呼吸机的湿化器使用无菌水，每天更换无菌水防止冷凝水倒流，立即跌倒，认真洗手呼吸道管道根据情况定期更换采取气道护理和有效吸痰、拍背等措施。2 .这种感染容易发生，而且对重症患者的威胁很大。 在具体实践中，应该认真做以下工作(1)对昏迷或气管插管的患者，应加强口腔护理。(2)掌握正确的吸痰技术，防止呼吸道粘膜损伤和感染细菌带入。(3)严格遵循六步洗手要求。(4)消毒吸入性治疗器械。(5)积极寻找有效手段，阻断患者胃-口腔细菌的逆植和误吸，不使用H2受体阻滞剂，慎重使用抗酸药物，使胃内pH值不上升，细菌浓度升高，促进内源性感染的发生。 用巯基糖基保护胃粘膜，能防止应激性溃疡的患者，应选择半卧位，保持胃肠通畅，积存胃液时，应立即抽吸，防止胃液倒流误抽的术后麻醉恢复前使患者卧位，严格监视，有痰液时迅速抽吸等(六)保持病房清洁卫生。(7)加强基础护理，对患者进行预防下呼吸道感染的教育，指导深呼吸训练和有效咳嗽训练，鼓励患者活动，配合不能自主活动的患者，定时翻身打背部，推广胸部物理治疗技术。(8)监护室内尽量减少人的迁徙，限制不必要的人入室，室内禁止养花，防止真菌感染。(9)进监护室的人(包括面会员)要严格更换清洁外套和鞋子，洗手，必要时戴口罩，呼吸道感染者不得进入。(十)建立细菌监测、感染情况登记报告制度，定期分析细菌检测情况，记录感染部位、菌种、菌型及耐药性、感染源和传播途径、医务人员带菌情况，制定妥善的控制措施。二、预防血管相关感染1 .血管相关感染的临床诊断可以诊断为满足以下三个条件之一。(1)静脉穿刺部位有脓液排出或分散性红斑(蜂窝织炎的表现)。(2)沿导管皮下行走部位出现疼痛性分散性红斑，排除了理化因素。(3)血管介入操作发热 38，局部压痛，其他原因无法解释。2、病原学诊断导管尖端培养和血培养分离出有意义的病原微生物。3 .说明(1)导管前端培养的接种方法是采集导管前端5cm，在血平板表面往复一次，细菌数15CFU/平板阳性。(2)从穿刺部位采血定量培养，细菌数100CFU/ml，或细菌数相当于对侧同时采血培养的410倍或对侧同时采血，培养同种细菌。4 .预防重点是防止血管相关感染。 危重患者常需进行侵入性监护、治疗或诊察，但作为医务人员必须贯彻WHO安全注射三个标准，注射者的安全、注射操作者的安全、环境安全，尤其要注意以下几点(1)采用各种导管要有明确的特点，总的来说，要提倡无创的方法，尽量减少介入性损伤。(2)对患者实施保护性措施，提高自身抵抗力，侵入性操作容易破坏皮肤和黏膜屏障，应评价每天留置导管的必要性，及早拔除。(3)留置时除严格无菌技术外，应注意选择合适的导管。 例如口径适中，质地柔软清洁，熟练的穿刺插管技术，不会发生血小板粘连或导管对腔壁的机械损伤。(4)加强插管部位的护理和监测，不能延长置管时间，为保持导管入口部位的清洁，选择透明敷料，随时监测，发现局部感染和全身感染征象后立即拔掉导管，采取相应的处理措施。(5)消毒隔离，严格洗手无菌操作是预防感染最基本的措施。(6)液体及高营养液的制备应在清洁环境下进行，抗癌剂及抗菌药物的制备应在生物清洁操作台进行，确保患者、工作人员及环境的安全。(七)侵入性操作中使用的一次性医疗用品必须有合格证，严禁满足卫生部有关要求，使用过期、未经证明的产品，确保患者的安全等。三、抗菌药物相关腹泻(1)临床诊断最近应用或使用抗菌药物，出现腹泻，伴大便性状变化，可见水样便、血便、黏液脓血便或斑条索状伪膜，可并发下列情况之一：1 .发热38；2 .腹痛或腹压痛，反跳痛3 .外周血白细胞上升。(2)病原学诊断根据临床诊断，可诊断为满足以下三个条件之一。1 .大便涂膜有菌群失调或发现有意义的优势菌群。2 .有时纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血或220mm灰黄(白)斑块伪膜。3 .通过细菌毒素测定进行了实证。(3)说明1.24小时急性腹泻次数3次。2 .必须排除慢性肠炎急性发作、急性胃肠道感染和非感染原因引起的腹泻。(四)预防合理使用抗菌药物，治疗感染性疾病同时给予微生态制剂。四、预防手术部位感染1表浅手术切口感染仅限于切口相关皮肤和皮下组织，感染发生在术后30天内。 临床诊断：有以下两者之一即可诊断。(1)表浅切口有红、肿、热、疼或脓性分泌物。(2)临床医生诊断的表浅切开感染。病原学诊断：根据临床诊断细菌培养阳性。说明：1 )切口包括外科手术切口和意外伤害造成的伤口。2 )切口缝合针孔有轻微炎症和少量分泌物，不是切口感染。3 )切口脂肪液化，液体干净，不是切口感染。2、深部手术切口感染无植入手术后30天内植入物(如人工心脏瓣膜、人工血管、机械心脏、人工关节等)发生于术后1年的手术相关切口深部软组织(深筋膜和肌肉)感染。临床诊断：符合上述规定，具有以下四项之一即可诊断。(1)深部切口抽脓液或穿刺，除去感染性手术后引流液。(2)自然撕裂或外科医生张开的切口有脓性分泌物和发热38，局部有疼痛和压痛。(3)再次手术检查，经组织病理学及影像学检查，发现深口脓肿及其他感染证据。(4)临床医生诊断的深部切口感染。病原学诊断：根据临床诊断，分泌物细菌培养阳性。3 .器官(或间隙)感染无植入术后30，植入术后1年内发生与手术相关(皮肤、皮下、深筋膜和肌肉除外)的器官和间隙感染。临床诊断：符合上述规定，具有以下三项之一即可诊断。(一)引流或穿刺脓液；(2)再次手术检查，组织病理学或影像学检查发现脏器(或间隙)感染的相关证据。(3)临床医生诊断的器官(或间隙)感染。病原学诊断：根据临床诊断，细菌培养阳性。4 .说明(1)临床和(或)相关检查显示典型的手术部位感染，细菌培养阴性也可诊断。(2)手术切口浅部和深部有感染时，仅报告深部感染。(3)经刀口引流感染器官(或间隙)不需再手术者，应视为深部刀口感染。(4)手术后患者有切口，自身抵抗力弱，伤口愈合缓慢，因此要特别注意手术部位的感染预防。5 .预防(1)防止手术部位感染的最有效对策是严格的无菌操作，用无菌生理盐水冲洗切口，取疑感染的切口作为样品，立即提交检查。(2)缩短患者在监护室停留的时间。(3)选择吸附性强的伤口敷料，敷料浸透液体后立即更换，防止细菌渗透，清除有利于细菌的渗透液，避免皮肤浸透。(4)尽量采用封闭式重力引流。(5)换敷料前要洗手，不同患者之间要洗手，同一患者不同部位的伤口之间也要清洁手。(6)保持室内空气清洁，尽可能减少人流，避免室内污染等。医院高危人群与重点课的感染管理医院是各种疾病患者聚集的地方，其免疫防御功能有一定的损伤和缺陷。 同时，患者在住院期间采取了各种诊疗措施，如气管插管、动静脉插管、置管、手术、放疗、化疗、内镜检查和介入治疗等，使他们的防御功能进一步降低。 此外，医院病原体种类繁多，人员密集，患者感染机会增多。一、老年患者的管理原则老年患者器官功能下降，感染抵抗力减弱，尤其是基础疾病长期卧床的老年人，呼吸系统纤毛运动和清除功能下降，咳嗽反射减弱，防御功能不佳，易发生坠落性肺炎。 另外，这种患者的尿道多附着细菌，导管中绿脓杆菌、大肠杆菌、肠球菌的分离率高，也有可能成为医院感染的原因。住院的老年患者尤其要加强生活护理，切实做好患者的口腔和会阴卫生。 协助增加患者肺活量训练，促进排痰和胃肠功能恢复。 用于呼吸器诊疗的各种仪器必须严格消毒。 职工护理老年人前后要认真洗手，保持室内环境清洁，保持空气新鲜，严格探视制度和消毒隔离制度。二、生病儿童的管理原则幼儿处于生长发育阶段，免疫系统发育不成熟，对微生物感染性高，尤其是葡萄球菌、克雷伯菌、鼠伤寒沙门氏菌、致病性大肠菌、柯萨奇病毒等感染容易在新生儿室流行。除严格执行各种消毒隔离规章制度外，员工上班前一定要做好个人卫生。 接触新生儿前一定要洗手，监测环境卫生。 职工发生感染性疾病时，应及时治疗、休息，严重时应离开新生儿室，避免交叉感染。三、ICU患者的管理原则重症监护病房(ICU )是医院感染的多发地区，患者的特点是病情危重复杂。1 .多数患者因其他重病继发感染(包括耐药株感染)转入ICU。2 .各种休克、严重多发创伤、多器官衰竭、大出血等患者身心和全身营养状况差，感染抵抗力低。 严重外伤、严重手术等常引起全身压力，免疫功能下降。3 .多数患者长期使用各种抗菌药物，细菌耐药性强。4 .加强监护所用的各种侵入性检查、治疗。 例如机械通气、动脉加载、血液净化、静脉营养、留置导尿、胃肠引流等可能为细菌侵入机体和正常菌群提供有利条件。5 .由于患者自我管理能力不足或丧失，非常依赖护理人员，与护理人员频繁接触往往增加交叉感染的机会。ICU医院感染预防原则，提出无创监护方法，应尽量减少侵入性血流动力学监护的使用频率。 对患者实施必要的保护医疗措施，提高患者机体的抵抗力。护理人员的自我职业防护医院工作人员可直接或间接与患者接触感染性污染，从患者处获得感染，将获得的感染或携带病原体传递给患者，并可在患者与工作人员之间传播，传播至社会。 因此，管理员工感染不仅对他们自身的健康有益，对整个医院的患者、家属、社会也有益。一、加强对护理人员的感染管理监测护理人员感染是医院感染监测和管理系统的重要组成部分。 护理人员应定期进行全面体格检查，制作健康状况文件，了解感染情况，采取切实的预防措施。医院多科和工作环节对员工有高感染风险，特别是护理人员转入或调动某部门时，应进行健康检查，查