《外科学》教案第四章-第五章：第一节

商洛职业技术学院教案首页课程名称外科学专业班级09三年临床3、6班授课教师殷峪授课序次4授课类型理论授课学时2授课题目 （章节）第四章 输血第一节 输血适应症、禁忌症、方法、并发症及防治第五章 围手术期处理第一节 术前准备教学目的与要求了解输血的适应症、注意事项和并发症及防治。熟悉术前准备。教学重点与难点输血适应症，术前准备。教学方法与手段讲授、板书、举例使用教材及参考书张建中外科学第四军医大学出版社，2006年8月第1版吴在德外科学人民卫生出版社，2004年2月第6版贺银成考研西医综合辅导讲义原子能出版社，2007年3月第1版教 案 续 页教 学 内 容辅助手段 时间分配第四章第一节适应症大量失血失血量达总血容量20%，出现症状失血量30%不输全血失血量30%输全血及浓缩红细胞，再配合晶体和胶体液及血浆以补充血容量贫血或低蛋白血症输入浓缩红细胞纠正贫血，输入血浆或白蛋白纠正低蛋白血症重症感染少量多次输血可提高机体抵抗力凝血机制异常输入相关的凝血因子或成分卫生部输血指南Hb100g/L不输血Hb为70-100g/L时根据具体情况决定Hb70g/L输浓缩红细胞禁忌症：严格地讲，输血无绝对禁忌症。但患者出现充血性心力衰竭、脑溢血、恶性高血压、真红细胞增多症、急性肾衰竭伴明显氮质血症、急性肝功能衰竭及各种黄疸，输血需慎重。注意：严格掌握输血适应症。输血前必须仔细核对受血者和供血者姓名、血型和交叉配血单，并检查血袋是否渗漏、血液颜色有无异常及保存时间。除等渗盐水外，不得向血液内加入任何其他药物和溶液。严密观察，发现异常情况及时处理。输血后血袋保留2小时，以便必要时进行实验室检查。并发症及其防治分三类：1.与输入血液质量有关：发热反应，变态反应，过敏反应，溶血反应，细菌污染反应。2.与大量快速输血有关：循环超负荷，出血倾向，酸碱平衡失调。3.疾病传播：肝炎（乙肝、丙肝），艾滋病，疟疾，梅毒，人类T细胞白血病病毒、型。1.非溶血性发热反应：最常见，常发生在输血期间或输血后1-2小时内。处理：减慢输血速度或停止输血，查明原因，对症处理。多次受血者或经产妇应输注洗涤红细胞。2.过敏反应：轻度抗过敏，严重停止输血，应用肾上腺素和糖皮质激素，保持静脉通路。3.溶血反应：最严重，输入几十毫升血液后出现。寒战、高热、头痛、胸闷、心前区压迫感、腰背部疼痛、呼吸困难、心动过速、血压下降、血红蛋白尿、溶血性黄疸、异常出血、休克等。严重者出现少尿、无尿及肾功能衰竭、死亡。麻醉中的手术患者最早的征象是伤口渗血和不明原因的低血压。延迟性溶血反应发生在输血后7-14天，一般不严重。处理：一旦发生，立即停止输血。核对受血者与供血者信息，观察。抗休克，保护肾功能，防止DIC，换血治疗法。4.细菌污染反应：少见自体输血：预先收集患者的血液暂时储存，待需要时再会输给本人的方法。1.回收式，2.预存式，3.稀释式第五章围手术期：指从病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限。围手术期处理就是为病人手术做准备和促进术后康复。第一节使病人具有充分的思想准备和良好的机体条件，以便更安全地耐受手术。一、精神心理准备及人文关怀二、生理准备（一）一般准备1.手术区皮肤准备2.适应手术后变化的锻炼：练习床上大小便、正确咳嗽咳痰。3.呼吸道准备：术前1-2周禁烟，注意口腔卫生，及时治疗慢性气管炎等。4.输血和补液：纠正水、电解质酸碱平衡失调及贫血；血型鉴定及交叉配合试验，备好一定量的全血。5.预防感染：预防性应用抗生素：涉及感染病病灶或切口接近感染区域的手术；肠道手术；操作时间长、创面大的手术；开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长；癌肿手术；涉及大血管的手术；需要植入人工制品的手术；脏器移植术。6.胃肠道准备：非胃肠手术病人，术前12小时禁食，术前4小时禁水，为防止麻醉或手术中呕吐。术前一夜肥皂水灌肠。胃肠道（尤其是结肠）手术，术前12天进流质饮食，如果行左半结肠或直肠手术，则应行清洁灌肠，并于术前23天开始服用肠道制菌药物，减少术后感染机会。7.营养支持：术前一周左右，根据不同状态，经口或经静脉提供充分的热量、蛋白质和维生素。8.其他：术前一天或术日早晨检查病人，如有发热（超过38.5度）或女病人月经来潮，延迟手术；术前夜给镇静剂，保证病人的充分睡眠；进手术室前排空尿液，必要时留置尿管；手术前取下活动牙齿。（二）急症手术的术前准备：询问病史，必要体格检查和辅助检查，基本准备（如静脉输液、血型鉴定、药物过敏试验、皮肤准备）。尽量减少患者的搬动。（三）特殊准备1.营养不良：营养不良病人蛋白质缺乏，耐受失血和休克等的能力降低，易引起组织水肿，影响愈合，且易并发严重感染，应在手术前予以纠正，达到氮正平衡状态。2.高血压：病人血压在160/100mmHg以上时，可能在诱导麻醉或手术时出现脑血管意外或急性心力衰竭危险，故应在手术前应用降压药，但硬膜外麻醉和全身麻醉可使血压有所降低，故可将血压降到略高于正常血压的程度。若有轻度或中度高血压（160/100mmHg）病人，术前要求血压维持原水平，术前不用降压药。3.心脏病：心脏病人的手术死亡率较一般病人高2.8倍，故应做好充分准备。心脏病的类型不同，其耐受力也各不相同。心律正常、无心力衰竭趋势的心脏病人中，手术耐受力最差的是急性心肌炎病人。心脏病人手术前准备的注意事项：（1）长期低盐饮食和使用利尿药物、水和电解质失调的病人，术前需纠正；（2）贫血病人携氧能力差，术前应少量多次输血；（3）心律失常者，根据不同原因区别对待。对偶发室性早搏，一般无需特别处理，如有房颤伴心室率增快达100次/分以上者，可给以西地兰静注或口服心得安。4.呼吸功能障碍：呼吸功能不全主要指稍微活动就发生呼吸困难者。哮喘和肺气肿最常见。换气功能不足者，应做血气分析和肺功能检查，对严重肺功能不全者，尤其伴有感染者，必须得到控制方可手术。呼吸功能不全术前准备：戒烟2周，鼓励深呼吸和咳嗽；麻黄素、氨茶碱或异丙肾雾化吸入；痰液粘稠，可蒸气吸入、口服化痰药物。咯脓痰的病人，术前35天应用抗菌药物，并作体位引流；经常发作哮喘的病人，可给口服地塞米松；麻醉前给药量要适量，以免抑制呼吸，造成排痰困难，例如不用吗啡。5.肝脏疾病：最常见的是肝炎和肝硬化。肝轻度损害，不影响手术耐受力；肝功损害较严重或濒于失代偿者，长时间严格准备，方可施行择期手术；肝功能严重损害，营养不良、腹水、黄疸者，一般不宜施行任何手术；急性肝炎病人，除急症手术外，多不宜施行手术。肝病病人，均应行保肝治疗后方可考虑手术。6.肾脏疾病：凡有肾病者，均应进行肾功能检查，肾功能损害程度详见下表：测定法轻度中度重度24h肌酐廓清率（ml/min）5180215020血尿素氮（mmol/L）7.514.314.625.025.335.7轻、中度肾功能损害者，经过内科处理，都能较好的耐受手术；重度肾功能损害者，只要在有效的透析疗法处理下，仍然能相当安全地耐受手术。7.肾上腺皮质功能不足：除慢性肾上腺皮质功能不足病人外，凡是正在应用或在612个月内曾应用激素治疗超过12周者，可在手术前2日开始改为氢化可的松静滴，每日100mg，手术当日给300mg，手术后每日100200mg，直至手术应激过去后，便可停用。8.糖尿病：病人手术耐受力差，手术前应适当控制血糖，纠正体液和酸碱平衡失调，改善营养状态，应使用抗菌药物。重症糖尿病患者施行择期手术前，血糖和尿糖控制标准：将病人血糖稳定于轻度升高状态（5.611.2mmol/L）、尿糖。如果病人应用降糖药物或长效胰岛素，均改为胰岛素。手术后胰岛素用量可据每46小时尿糖测定结果给予（每1单位胰岛素大约消耗5克葡萄糖）。注意糖尿病并发症的发生。9.凝血障碍：必须纠正。10.下肢深静脉血栓形成的预防：凡有危险因素者，预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服法华林。