腹水的诊断与鉴别诊断

腹水的诊断与鉴别诊断良性腹水与恶性腹水腹水（ascites）是腹腔内游离液体的聚积。正常人腹腔内仅有少量液体，一般不超过200ml，直到润滑壁层腹膜和脏层腹膜的作用。当腹腔内积液超过500ml时，才能经腹部检查发现有移动性浊音。腹水为全身水肿的表现之一，是一种常见临床表现，可由多种不同性质疾病引起。一、病因根据腹水的性状、特点，可分为漏出性腹水、渗出性腹水、乳糜性腹水和混合性腹水。关于腹水的病因，现有资料表明以肝炎后肝硬化多见（40%50%）；其次是恶性肿瘤，依次为原发性肝癌、胰腺癌和胃癌等转移癌（38.0%39.3%）；结核性腹膜炎居第三位（4.8%13.0%）；其他原因有卵巢癌、Budd-Chiari综合征、结肠癌和腹膜间皮瘤等。乳糜性腹水、嗜酸性腹水和胰源性腹水已逐渐为人们所认识，有关报道有逐渐增多趋势。二、发病机制正常人的体液进入腹腔通过毛细血管和淋巴管回流进入血液循环，两者保持动态平衡。正常腹膜每天最多只能吸收约900ml进入腹腔的体液，如果腹腔内液体的产生速度超过腹膜能吸收的限度，则体液就会在腹腔内积聚形成腹水2。各种疾病腹水的发生机制常是多种因素共同作用的结果。肝硬化最为常见，故对其机制的研究较为深入。其机制如：1、血浆胶体渗透压降低如肝硬化（肾病综合征）。2、液体静水压增高3、肝脏淋巴液外漏与回流受阻（过量的淋巴液由肝被膜进入腹腔，形成腹水）。4、腹膜毛细血管通透性增加及腹腔内脏破裂5、钠水潴留三、腹水诊断 通过病史、查体、影像学检查、诊断性穿刺等容易诊断腹水。但要确切其性质就要对腹水检查1）、漏出液与渗出液传统将总蛋白小于25克每升为漏出，大于等于为渗出。但进来资料显示有不能明确。如心源性腹水可大于，但它是漏出液、肝硬化腹水可大于50克，而自发性腹膜炎可小于25克。SAAG-高血清腹水白蛋白梯度：血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度大于等于11克每升。如小于10克易发SBP。通过多核细胞计数。2）、良性腹水与恶性腹水近年发现了一些新的检测方法及肿瘤标志物，使良、恶性腹水的鉴别诊断取得了重要进展。只靠常规化验对鉴别良、恶性腹水并不可靠。为提高良、恶性腹水的鉴别效能，当前趋向于同时联合检测几种标志物。乳酸脱氢酶（LDH）测定已广泛用于临床，如腹水与血清LDH比值1时，应怀疑为癌肿，但需排除血性腹水的影响。腹水淀粉酶同工酶测定时，如唾液部分增加为主，则提示卵巢癌及肺癌，如胰腺部分增加为主，则提示胰腺癌。结核性腹膜炎中腺苷脱氨酶（ADA）活性显著增高，10倍于其他腹水和癌性腹水，因结核性腥膜炎腹水和癌性腹水有不少相似之处，因而进行ADA活性测定对它们的鉴别有重要意义。铁蛋白与溶菌酶，ASLR（腹水-血清乳酸脱氢酶比率）与SAAG等联合检测对良、恶性腹水鉴别的敏感性、特异性和准确性一般均在80%90%。铁蛋白于恶性腹水时升高，而溶菌酶则降低，两者呈分离关系，结核性腹水时则呈平行关系。肝硬化腹水SAAG增高，恶性腹水时降低，结合ASLR测定，可提高鉴别率。腹水染色体核型分析是诊断恶性腹水近年发展较快者，对恶性腹水诊断敏感性约80%。有人认为胸腹水超4倍体异常，可单独作出恶性腹水的诊断2，当临床高度怀疑恶性腹水而细胞学检查阴性或难以肯定为肿瘤时，本检查可弥补其不足。Alexandrakis等25提出恶性腹水的患者腹水与血清的总蛋白、白蛋白、乳酸盐、铁蛋白、IgG、血浆铜蓝蛋白、a2-巨球蛋白、结合珠蛋白、a1-抗糜蛋白酶、a1-酸性糖蛋白、转铁蛋白和白介素-8（IL-8）的比值明显高于肝硬化腹水，指出白蛋白、IL-1a的腹水/血清比值对腹水分型准确率高达100%。近年来国内有学者提出腹水端粒酶的检测有助于癌性腹水的诊断。当前，在判断腹水的病因上，SAAG虽然较传统的渗、漏出液的概念更合理和准确，但仍不能达到完全准确，尤其不能取代多核细胞计数、细菌培养及细胞学等检查在诊断结核性及恶性腹水中的地位，所以仍需与其他指标共同使用，以最大限度提高诊断的准确率。四、鉴别诊断1、肝硬化腹水与自发性细菌性腹膜炎（SBP）2、Budd-Chiari综合征3、结核性腹膜炎4、心源性腹水5、肾源性腹水6、癌性腹水7、胰源性腹水8、胆汁性腹水9、血性腹水与血腹10、乳糜性腹水11、乳糜样或假乳糜性腹水12、化脓性腹水13