内镜科各项制度

内窥镜系统目录1.医院感染管理系统2.消化内镜室感染管理系统3.消化内镜室医疗质量安全管理目标4.内窥镜清洗消毒灭菌质量管理体系5.消化内镜室消毒隔离系统6.内窥镜仪器管理系统7.消化内镜工作系统8.消化内镜科检查系统9.清洁和消毒工作系统10消化内镜室预约窗口工作制度11.内窥镜诊断报告规范医院感染管理系统1.医院应认真执行安徽省中华人民共和国传染病防治法、医院感染 管理办法、关于实施（医院感染管理办法）细则的有关规定，明确规定医院感染管理是院长的重要职责，是医院质量安全管理的重要组成部分。2.建立健全医院感染管理制度，定期讨论医院感染管理过程中存在的问题，提出改进意见和措施，实现医院感染管理质量的持续改进。3.充分发挥专职人员在医院感染管理中的作用，大力支持专职人员在感染管理中的建设，不断完善各项工作制度，明确职责，落实责任管理和责任追究制度。4.建立健全医院感染应急管理程序和措施。制定并实施医院感染管理和监测计划、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和减少医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要组成部分，定期或不定期进行检查。5.严格执行医务人员消毒、隔离技术操作规程，完成医院感染管理指标纳入科室医疗质量管理和考核范围，并定期告知医务人员和管理部门。6.提高全院医务人员对医院感染管理重要性的认识，建立医院感染控制的岗位教育制度，定期对医院工作人员进行预防医院感染的宣传教育。7.医院必须规范消毒、灭菌、隔离和医疗废物管理，严格执行无菌技术操作和消毒隔离制度，加强传染病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜科、血液透析室、临床检验科、消毒供应中心等重点科室的医院感染管理和监测。8.贯彻卫生部抗菌药物临床应用指导原则和卫生部的有关规定，结合医院实际情况，制定和完善医院抗菌药物临床应用细则，坚持抗菌药物分类和一线使用。开展临床药物监测，实施抗菌药物剂量动态监测和超常预警，及时干预抗菌药物的过度使用。9.按照医疗废物管理条例 医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和事故的应急处置方案。消化内镜室感染管理系统1.认真执行行政法规、技术规范和中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染管理办法关于预防和控制医院感染的其他有关规定。2.科室主任是科室感染管理的第一责任人，建立医院感染管理责任制。各级各类人员应认真履行职责，防止医院感染的爆发。3.成立科室感染管理小组，每季度召开一次会议。4.落实科室医院感染管理和监测计划、对策、措施、登记制度，并作为科室质量管理的重要组成部分，定期或不定期进行自查。5.按规定开展消毒、灭菌、手卫生和隔离工作，严格执行无菌操作技术和消毒隔离工作制度。6.严格按照规定有效管理医疗废物5.严格检查系统，防止所有环节出错。主要检查姓名、性别、年龄、计算机报告、病理活检标本、病理申请表、内镜诊断报告等。6.保持候诊室的良好秩序，保持检查室的安静，优先考虑老年人和危重病人，尽可能缩短候诊时间和预约时间。7.在内窥镜检查前详细了解患者的情况，耐心讲解内窥镜检查方法，消除患者的紧张情绪，并解释可能的风险和事故。检查只能在患者或授权亲属签署知情同意书后进行。8.严格按照常规内镜诊疗进行内镜手术，仔细检查，提高诊断准确率，尽可能减少误诊和漏诊。9.在内窥镜下治疗的病人必须住院。高风险、高难度患者必须在手术前进行评估，与患者及其家属充分沟通，详细耐心地讲解内镜下的治疗，待患者充分理解后再进行治疗。10.内窥镜手术严格按照操作规范进行。为所有的诊断和治疗制定了应急计划，并准备了各种抢救药物和器械。内镜下息肉切除术或食管硬化治疗后，重症患者应告知病房医生密切观察病情变化。11.医疗和护理人员熟悉常用急救技术、心肺复苏过程和常规急救仪器的性能。用法和注意事项。12.在内镜诊疗出现并发症或患者病情突然变化时，应根据应急预案及时进行急救。救援医务人员应当相互密切配合。没有混乱。内窥镜治疗不能成功的，应当及时将患者转移到病房或者进行手术。同时，做好家庭成员的沟通和安慰工作，并及时向医务科报告。13.疑难病例，诊断不明者应多名医生会诊，诊断前讨论。病例活检后，及时复查病理报告，检查内镜诊断与病理诊断的符合率。14.在培训期间，医生和进修医生必须在上级医生的指导下工作，不能单独出具报告。15.严格按照内窥镜清洗消毒标准操作，防止医院交叉感染的发生。16.内窥镜医生需要不断提高自己的技能，不断学习，开发临床所需的新技术。内窥镜清洗消毒灭菌质量管理体系1.穿刺粘膜的内窥镜附件，如活检钳和高频电刀，必须消毒。2.进入人体消化道和呼吸道并与粘膜接触的内窥镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等。应按照医疗废物管理条例的要求进行高水平灭菌。3.不同部位的内镜诊断和治疗应在不同的房间进行；上消化道和下消化道内镜的诊断和治疗不应在单独的房间进行，而应在不同的时间段进行。4.内窥镜及附件的数量应与医院的规模和收治的患者数量相适应，以保证所用设备在使用前能满足相应的消毒灭菌要求，并保证患者的安全。5.清洁纱布应使用一次，清洁刷应消毒一次。6.内窥镜及其附件在使用后应立即清洗、消毒或灭菌。7.内窥镜及其附件的清洗、消毒或灭菌程序必须符合国家2004版医疗卫生机构医疗废物管理办法。8.消毒剂、消毒设备或其他消毒设备的使用必须符合消毒技术规范的规定。消毒剂的使用时间不得超过产品说明书规定的使用期限。9.禁止使用不流动的水清洗内窥镜。10注水瓶中的水应为无菌水，并每天更换。11.At t1.内窥镜室布局合理，设有病人等候区、诊断室、清洗消毒室和内窥镜储存室。2.内窥镜的清洗消毒必须与内窥镜的诊断和治疗分开进行，清洗消毒室应保证通风良好。3.不同部位内镜的诊断和治疗应在室内或时间段内进行，不同部位内镜的清洗和消毒应采用相应的清洗和消毒设备。4.配备的内窥镜和附件数量应与医院规模和住院患者数量相适应，以确保所用设备在使用前能够满足所需的清洗、消毒或灭菌要求，并确保患者的安全。5.根据工作需要，配备相应的内窥镜和清洗消毒设备。消毒剂和自动清洗消毒设备的使用必须符合卫生部内镜清洗消毒技术规范的规定。6.一次性医疗用品不得重复使用。7.医务人员在诊断和治疗时应戴消毒手套和口罩。每面镜子都应该换手套。8.清洗消毒时，工作人员应做好个人防护工作，穿工作服、防渗围裙、袖子、口罩、帽子、手套等。9.每天诊疗前检测消毒剂浓度，并做好记录，确保有效浓度。记录应保存2年以上。如果低于有效浓度，应立即更换。10.内窥镜由一个人消毒，治疗附件由一个人消毒。11.仔细登记患者姓名、内窥镜类型、清洗时间、消毒时间和操作者签名。12.清洁刷一次性消毒，口环和弯板一次性消毒或使用一次性胃镜咬袋。13.检查床单和枕套，以便每天更换。如果有任何污染，及时更换。诊断和治疗后，丢弃吸引瓶和吸引管的内容器。及时用500毫克/升次氯酸擦拭诊疗室的桌面和地面，并通风。14.内窥镜注射瓶每天清洗消毒一次，无菌水每天更换一次。15.洗涤槽、酶洗涤槽和洗涤槽应在日常诊断和治疗后彻底清洗，并用500毫克/升次氯酸擦拭和消毒。更换消毒剂时，应彻底擦拭消毒池。16.诊断室、清洗消毒室和内窥镜储存室每天接受一次紫外线照射。17.消毒柜每周用75%酒精擦拭消毒一次。储藏室应保持凉爽、干燥和通风良好。18.每季度对消毒内窥镜、消毒剂、水瓶细菌培养、洗手培养和空气培养进行监测。每月对诊断附件进行一次灭菌效果测试，并保存和记录测试结果。内窥镜仪器管理系统1.内窥镜工作人员应具有高度的责任感，爱护公共财产，了解各种仪器和附件的性能和使用方法。2.各种仪器应按照规定放置在合理的位置。它们应防潮、防尘，并且不受阳光直射。重物不得放在上面，以减少移动，防止移动时剧烈振动。3.仪器和附件应由专人保管，并认真维护。异常内窥镜附件应定期消毒和维护，一般每2-4周一次。4.各种内窥镜应尽可能放置并保持平直状态。打开所有弯曲角度锁定手柄，将角度按钮置于自由位置，悬挂内窥镜时悬挂光源连接器，避免因重量过大而损坏光导纤维。5.严禁私自借用仪器和用具外出进行诊疗活动。当你需要外出出差或维修时，你应该使用一个匹配的手提箱。6.严格执行仪器设备使用登记制度，并有严格的交接手续和维护记录。消化内镜室工作系统1.消化内镜室在消化科的领导下开展工作8.科室所有医务人员严格执行本科室制定的具体规章制度。消化内镜室检查系统1.预约接收患者时，检查病史记录的类型(胃镜、肠镜、乙状结肠镜)、科室、床号、姓名、性别、年龄、诊断，并了解检查的目的。2.准备检查前，检查患者的姓名、性别、年龄、科室、床号、诊断和检查项目是否与病历记录单一致，胃镜检查人员是否快速饮水，肠镜检查人员是否清洁了肠道。只有在支票正确无误后，才能安排准确的登记和编号。3.在室内进行检查之前，检查患者的姓名和其他信息是否与病史记录表一致。检查数量，胃镜检查者是否有喉部麻醉，肠镜检查者是否清洁肠道，以及治疗者在治疗前是否使用药物。检查后，病史数据和序列号应准确输入计算机，以便进一步检查。4.送病理检查，检查病理单名称、性别、年龄、科室、床号、住院号、标本号、切片号、检查目的、诊断。5.登记检查结果时，应核对检查编号、姓名、性别、年龄、科室和床号，并准确登记。6.出具检查报告时，核对患者姓名、性别、年龄、科室、床号、病理号和检查结果。净化室工作系统1.严格执行消毒隔离制度，完成内窥镜及附件的清洗消毒。2.在日常诊断和治疗前，应检测并记录戊二醛浓度，以确保有效性。3.认真记录内窥镜清洗消毒时间并签字。4.活检钳、圈套和其他附件应及时清洗、干燥并送至供应室灭菌。记录件数，并注意检查退回件数。5.每天更换控制台，对大件物品进行消毒，并及时包装和消毒，以备备用。6.每周四下午进行内窥镜检漏和附件的检查和维护。7.注意：每日检查后将水瓶清洗干净：消毒，冲洗，晾干备用。8.纱布筒和纱布应每天更换和消毒。消化内镜室预约窗口工作系统1.预约挂号，将患者信息准确输入电脑，及时合理安排检查和治疗，优先考虑老人、住院病人和残疾人，并对急诊患者进行随访。2.指导预约患者按照流程图逐步完成治疗程序，保持良好秩序，保持环境安静、整洁、安全、快捷。3.负责说明内镜检查前的相关准备方法和内镜检查后的注意事项。4.严格检查前检查工作。患者信息与申请表一致。及时准确地发送病理检查并出具检查报告。5.收费合理，记账准确。6.注意等待诊断和治疗后未离开的患者的病情变化。如发现异常，及时配合医生。需要再次就诊的，应注明相关科室方位，确保患者安全离开。对住院、危