德阳城镇居民基本医疗保险办法

德阳市城镇居民基本医疗保险办法第一章 总 则 第一条 为了规范城镇居民基本医疗保险关系，维护参保人员合法权益，保障城镇居民基本医疗,提高居民健康水平。根据中华人民共和国社会保险法、社会保险费征缴暂行条例及国务院关于建立城镇居民基本医疗保险制度的决定等法律法规的规定，结合本市实际情况，制定本办法。 第二条 基本医疗保险坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的指导方针，基本医疗保障水平与我市经济社会发展水平相适应。第三条 凡户籍在本市，不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城镇居民，均可按本办法参加本市城镇居民基本医疗保险。包括：（一）乡镇以上中小学、中等专业学校（含技校、职高）、大中专院校在校学生；（二）学龄前儿童和18周岁以下非在校学生；（三）18周岁以上城镇居民中未参加城镇职工基本医疗保险的人员；（四）失地农转非居民。 （五）其他按规定应参加本市城镇居民基本医疗保险的人员。城镇居民基本医疗保险以家庭、学校为参保单位。除已参加城镇职工基本医疗保险人员外实行全员参保。外地居民取得我市居住证且未在户籍地参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的人员，也可自愿参加我市城镇居民基本医疗保险。第四条 参保个人负有依法履行缴纳基本医疗保险费的义务，参保人员依法享有城镇居民基本医疗保险待遇的权利。 第五条 城镇居民基本医疗保险实行统收统支市级统筹，全市实行统一缴费标准、统一医疗待遇、统一基金管理、统一经办流程、统一信息系统。第六条 市人力资源和社会保障局主管本市城镇基本医疗保险工作，负责本办法的组织实施。县（市、区）人力资源和社会保障局依职权负责辖区内城镇居民医疗保险的管理工作。 市医疗保险局负责全市统筹基金的管理和定点医疗机构考核管理；县（市、区）医疗保险局负责辖区内城镇居民医疗保险经办管理业务。 财政、物价、卫生、食品药品监管、工商、审计、民政、人事、教育、工会等有关部门和组织，按照各自职责协同实施本办法。第二章 基金的筹集与使用第七条 当年城镇居民基本医疗保险统筹基金由下列各项构成：（一） 参保人员缴纳的医疗保险费；（二） 各级政府补助资金；（三） 基金利息收入；（四） 其他合法收入。 第八条 在城镇居民基本医疗保险基金筹集中，实行以家庭、个人参保缴费与政府补贴相结合的原则，平衡政府和个人缴费责任。参保人员个人缴费水平与政府补贴、我市城镇居民基本医疗保险消费水平挂钩。个人缴费标准为全市上年度城镇居民可支配收入的1.5左右，具体标准由市人力资源和社会保障局、市财政局按年公布。低保家庭学生、重度残疾学生和无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人的“三无人员”、重度残疾人（一、二级）个人缴费部分由政府全额补助。享受最低生活保障的人员、一般残疾人员、低收入家庭60周岁以上老年人和未成年人、无工作单位的优抚对象（烈属、公亡和病故遗属）及见义勇为直系供养遗属个人缴费部分政府给予适当补贴，具体补贴标准由各县（市、区）人民政府确定。征地农转非居民除享受以上人员标准补助外，个人缴费部分由土地管理部门从土地出让收益中予以补助。第九条 政府补助金额包括中央、省专项转移支付，不足部分由同级财政纳入预算解决。旌阳区、德阳经济技术开发区参保人员地方性财政补助由市财政补贴40。第十条 政府补助资金由同级财政审核参保人员和补助金额后，划入德阳市城镇居民基本医疗保险财政专户。第十一条城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行单独建账管理，专项用于城镇居民医疗保障。第十二条居民个人应当缴纳的基本医疗保险费，由个人委托商业银行按年度代扣代缴。年度中途参保的人员按参保年度全年缴费标准缴纳。依法缴纳的基本医疗保险费一经缴纳，不予退还。第十三条 城镇居民基本医疗保险基金用于参保人员住院医疗费用、门诊特殊疾病费用、普通门诊统筹费用、建立大病保险费用和其他国家、省市规定的费用。第三章 医疗保障待遇第十四条 参保人员在定点医疗机构发生的起付标准以上、最高支付限额以下住院费用和门诊特定项目费用，由城镇居民基本医疗保险基金按比例支付。（一）统筹金的起付标准。1、统筹基金的起付标准根据医疗机构等级、医疗服务管理水平、统筹基金和参保人员的承受能力综合确定，现标准为实行基本药物制度医院200元、一级（未定级）医院400元、二级乙等医院500元、二级甲等医院600元、三级乙等医院700元、三级甲等医院800元；转德阳市境外医院1000元。以后可根据医疗消费水平和统筹基金承受能力适当调整；2、起付标准按次计算，参保人员在一个自然年度内多次住院，起付标准依次降低100元；3、退休人员起付标准在上述标准基础上降低100元；4、起付标准最低不低于200元（实行基本药物制度的不低于100元）。5、甲类特殊疾病费用报销时起付标准按二级综合医院标准执行，一个自然年度内个人负担一次。（二）统筹基金的最高支付限额。城镇居民统筹基金的最高支付限额根据上年度我市城镇居民可支配收入及统筹基金支付能力和我市医疗消费水平等因素综合确定，由市人力资源和社会保障局公布。最高支付限额以年度计算。（三）统筹基金的支付比例。符合统筹基金支付范围的医疗费用主要由统筹基金支付，统筹基金的支付比例按就医医院等级确定：一级医院及未定级医院为90，实行基本药物制度的基层公立医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）为95；二级医院为80；三级医院为70；转省级医院及省外医院为60。基本医疗保险统筹基金最高支付比例为100。参保人员由三级医院转入二级医院治疗的，在二级医院医疗费用报销比例在原报销比例基础上提高3个百分点，由三级医院、二级医院转入一级医院和社区卫生服务中心的，在一级医院和社区卫生服务中心的医疗费用报销比例在原报销比例基础上提高5个百分点。参保人员在住院治疗中使用中医非药物疗法、中药、中成药治疗的，其医药费用报销比例提高5%。 第十五条 城镇居民基本医疗保险起付标准、报销比例根据统筹基金承受能力确定。需要调整的由市人力资源和社会保障局、市财政局提出调整意见，报市政府批准后执行。第十六条 建立门诊特殊疾病医疗补助制度，需要长期门诊治疗，费用较大的特殊疾病治疗费用，可由统筹基金适当补助。门诊特殊疾病按每月所需费用大小分为甲、乙、丙、丁类。具体病种和报销、补助标准及管理办法根据我市特殊疾病谱和统筹基金承受能力确定，由市医疗保险局另行制定。第十七条 建立普通门诊统筹制度，保障参保居民普通门诊。城镇居民普通门诊统筹办法由市政府另行制定。第四章 参保登记 第十八条 凡符合参加我市城镇居民基本医疗保险条件的城镇居民，持户口簿，居民身份证以及享受城市低保、残疾人相关证明材料，到户籍或常住地的街道（社区）、乡镇劳动保障所（站）办理参保登记手续。 第十九条 城镇居民基本医疗保险实行按年度一次性缴费，每年9至12月为集中参保期，预交次年医疗保险费。在集中参保期后实行常态化参保。 第二十条 医疗保险待遇期满3个月内参保缴费的，视为连续参保，医保待遇期满超过3个月参保缴费的，视为中断参保，重新参保后按新参保人员享受基本医疗保险待遇。第二十一条 新参保人员从缴费满6个月后开始享受基本医疗保险待遇。统一组织整体参保的征地农转非人员、在校学生，在参保缴费次月开始享受基本医疗保险待遇。第二十二条 统筹地区外新转入人员、由职工基本医疗保险和新型农村合作医疗转入城镇居民基本医疗保险人员，在3个月内接续医疗保险关系的，视为连续参保，自参保缴费次月享受基本医疗保险待遇。第二十三条 新出生居民在出生后3个月内参保并缴纳基本医疗保险费的，自出生之日享受基本医疗保险待遇，在出生12个月以内参保缴费的，自参保缴费次月享受基本医疗保险待遇。第四章 医疗保险费用的支付与结算 第二十四条 医疗保险基金支付参保人员的医疗费用，应当符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准及基本医疗保险的规定。 基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准根据国家、省上的规定执行。 根据经济发展水平、统筹基金承受能力和参保人员医疗需要，可以调整基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施的统筹基金支付比例，由市人力资源和社会保障行政部门报市人民政府批准后执行。第二十五条 有下列情形之一的，参保人员就医所发生的医疗费用，医疗保险金不予支付：（一）自杀、自残的（精神病除外）；（二）本人斗殴、吸毒及因犯罪或者治安违法行为所致伤病的；（三）交通事故、医疗事故等发生的医疗费，或第三方责任造成的非疾病医疗费用； （四）除急救、抢救外未经批准在非定点医疗机构发生的医疗费用； （五）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的;（六）因美容矫形、生理缺陷及因不孕不育等进行诊疗发生的医疗费用。 （七）按有关规定不予支付的其他情形。 第二十六条 城镇居民基本医疗保险参保人员参保后，在参保地统一办理社会保障卡，用于在定点医疗机构医疗费用结算。 第二十七条 参保人员住院治疗： （一）定点医院凭居民身份证或社会保障卡为参保人员办理入院手续，并通过计算机管理系统向医疗保险局（中心）备案。（二）定点医院应根据病人病情、发生费用情况收取适当的住院预付金，出院时应由病人负担的费用，由医院与病人直接结算，应由统筹基金支付的费用由定点医院定时与医疗保险机构结算。（三）因本市定点医院医疗技术、设备条件限制，确需转德阳市以外医院检查、治疗的，须由当地二级甲等以上点医院提出建议，经参保地医疗保险机构批准，未经批准转院检查、治疗发生的费用统筹基金不予支付，因抢救和突发疾病急诊转院的应在5个工作日内补办审批手续。第二十八条 参保人员在境内异地安置或者探亲、旅游期间急诊就医，在当地医疗机构发生的属于本市统筹基金支付的医疗费用，执行德阳市医疗服务价格，由医疗保险经办机构按规定予以报销。 第二十九条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，市人力资源和社会保障局确定的城镇基本医疗保险定点医疗机构，作为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构，由医疗保险机构与其签订基本医疗保险服务协议书，为参保人员提供就医服务。第三十条 本办法适用于城镇居民基本医疗保险的医疗监管工作。定点医疗机构应当严格执行国家、省、市制定的基本医疗保险法律法规和政策，执行国家基本药物制度，执行基本医疗保险制度的有关规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，指定机构和必要的人员，负责基本医疗保险服务管理的具体工作，准确提供参保人员就医和医疗费用等有关资料。第五章 补充医疗保险与大病保险 第三十一条 本市在实行基本医疗保险的基础上，建立城镇居民补充医疗保险制度，鼓励个人参加补充医疗保险、商业医疗保险，实行社会医疗救助，建立多层次医疗保障制度，满足不同医疗消费水平和不同经济承受能力居民的医疗保障需求。 第三十二条 市人力资源和社会保障行政部门根据我市基本医疗保险政策、医疗消费水平、财政、单位和个人的经济承受能力，制定补充医疗保险办法，报市政府批准后实施。第三十三条 补充医疗保险由市医疗保险局向商业保险公司进行再保险。政府鼓励通过购买服务等方式充分利用社会优质资源，为参保人员提供快捷、优质的服务。第三十四条 为化解参保居民灾难性医疗费用风险，建立城镇居民大病保险制度，大病保险办法由市人力资源和社会保障局、财政局制定，报市政府批准后实施。第七章 法律责任第三十五条 定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的城镇居民基本医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，解除定点医疗机构医疗保险服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。 被取消定点医疗机构资格的，市人力资源和社会保障局两年之内不再受理该单位定点医疗机构资格申请。第三十六条 参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取城镇居民基本医疗保险待遇的，医疗保险经办机构应当责令退回骗取的城镇居民基本医疗保险基金，并由人力资源和社会保障行政部门处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，同时视情节轻重暂停该参保人员六个月以上十二个月以下的城镇居民基本医疗保险待遇，暂停期间发生的医疗费用由本人承担。第三十七 医疗保险管理部门和经办机构及其工作人员在工作中徇私舞弊、以权谋私，或者利用职权和工作之便贪污受贿，以及工作失职造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失，对直接负责的主管人员及其直接责任人依法给予处分。构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。第七章 附则 第三十八条 人力资源和社会保障行政部门负责贯彻执行医疗保险的法律、法规和有关规定，组织实施城镇居民基本医疗保险制度；研究制定医疗保险的政策、发展规划和有关标准；指导社会保险经办机构的工作；审核社会保险经办机构编制的医疗保险金预、决算；监督检查医疗保险费的征缴和医疗保险金的支付；对定点医疗机构、定点零售药店和参保人员的违规行为进行行政处罚。民政部门负责享受最低生活保障人员、“三无”人员、优抚对象和低收入家庭的认定工作；残联负责残疾人员的认定工作；教育部门负责督促学校组织在校学生参保缴费；财政部门负责医疗保险有关财务会计管理制度的制定和监督检查，负责医疗保险基金财政专户核算和