门诊药师审核处方的实践与改进 - 北京药学会

2014年4月16日,北京市垂杨柳医院夏文斌 2014.04.16北京,门诊药师审核处方的实践与改进,北京药学会2014年继续教育讲座,2014年4月16日,医改进行式-药剂师的春天来了？杭州日报2014年4月3日,这次浙江省内公立医疗机构实现了“药品零差率”全覆盖。也就说是，不论是社区卫生服务中心还是三甲大医院，药品“原价进、原价出”。既然药品没利润，医院的药剂科是不是可以解散了呢？甚至已有大型医药连锁企业抛出了“收购”的绣球。改革之后，药剂科何去何从，药剂师何去何从？浙江大学医学院附属邵逸夫医院院长蔡秀军认为，药剂科依然很重要，药剂师不是要“下岗”了，而是迎来了春天！,核心提示：杭州公立医院医改启动，药品原价进出，药剂科零利润，而药剂师却迎来了春天，从“卖药”回归到药学服务本质，这对后续医改有深远启示。,2014年4月16日,引言后现代化时代调剂药师做什么？,发药交待复核调配,患者,接方审核划价收费,自动化智能调配系统,计算机处方审核,信息化处方传递和收费,调剂现代化不能替代药师直面患者的窗口，而赋予一线药师更重要的审核和核对责任,2014年4月16日,药师迷茫？岗位冲击？核心价值？,背景认识,医改步伐加快，要求药师职责转变调剂自动化发展迅猛，人工被替代,矛,盾,2014年4月16日,主要内容,（一）药师审核处方工作的实施背景（二）药师审核处方工作的主要内容（三）问题处方的干预和持续改进（四）药师审核处方工作的再认识,2014年4月16日,（一）实施背景,法律法规的明确要求患者用药安全的需要医疗质量管理的需要医务人员用药知识补充的需要医院药师自身专业发展的需要,2014年4月16日,背景1-法律法规要求,2011年卫生部颁布 医疗机构药事管理规定（卫医政发201111号） 2011年卫生部和药监局联合颁布 药品不良反应报告和监测管理办法（中华人民共和国卫生部令81号）2007年5月卫生部颁布实施 处方管理办法2010年2月卫生部印发医院处方点评管理规范（试行）药师在安全用药工作中的职责有了明确要求,2014年4月16日,法规明确药师审方责任,第二十六条 药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当依法给予相应处罚。第二十七条 医院因不合理用药对患者造成损害的，按照相关法律、法规处理。,-摘自卫生部医院处方点评管理规范,2014年4月16日,摘自处方管理办法,药师当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。药师应当对处方用药适宜性进行审核。处方包括医疗机构病区用药医嘱。 药师以上专业技术职务任职资格的 人员负责处 方审核、 评估、核对、 发药以及安全用药指导。药士从事处方调配工作。,2014年4月16日,2014年4月16日,药师审核处方之关键,案例1 “环磷酰胺剂量错误案例” 在一家美国医院，一名年轻医生给一名39岁患有乳腺癌的患者开具医嘱时写成环磷酰胺4 g/m2每日一次用四天(4 g/m2 daily for four days)，而药品说明书中所叙述的剂量是环磷酰胺每四天4 g/m2(4 g/m2 over four days)，护士执行了医嘱，导致患者由于环磷酰胺的心脏毒性而死亡。,案例2 “药师审方校正的剂量错误案例” 医生为一名住院患者治疗骨质疏松症，应用阿仑膦酸钠 70 mg 每周一次（once a week），但是在患者出院带药处方时错误写成阿仑膦酸钠 70 mg 每日一次（daily），致使患者可能遭受潜在的严重用药损害。幸运的是，药师在调剂前审核处方时检识出错误并予以及时纠正。,2014年4月16日,台湾病人病人安全通报系统 2012年报告,2014年4月16日,参考数据,近年来，“患者用药安全”已成为国内外医疗实践者、临床药学工作者、管理者的关注焦点。欧洲安全用药实践专家组在2006年的一份报告中强调“促进用药安全是保证患者安全的一个重要方面，多中心的研究结果显示在欧洲约有6.3-12.9% 的住院患者可能碰到至少一次不良事件，其中有 10.8-38.7% 的不良事件均与用药有关，而且 30.3% -47.0% 的药品不良事件是可以预防的。”美国医学会也曾有报道美国每年约有44000-98000人由于药品不良事件而受伤或死亡，相当于170-290亿美元的损失，在美国用药差错已排在第八位导致死亡的原因。因此美国咨询药师协会在2002年即发表了“处方合理监护防止美国老年人药品相关问题”的报告，明确指出药师可帮助患者获得最好的药品使用并且能够提高药品治疗效果，防止药品相关问题发生。,2014年4月16日,2014年4月16日,全国抗菌药物临床应用专项整治活动,2014年4月16日,推行基本药物优先使用,各级卫生计生部门和中医药管理部门推广国家基本药物临床应用指南和处方集加强医务人员培训、考核发挥药学人员处方审核、点评等临床药学服务中作用加强用药行为监管，促进临床首选、合理使用,2014年4月16日,2014年4月16日,2014年4月16日,2014年4月16日,日益增长门诊患者需要药师专业药学服务,2014年4月16日,（二）药师审核处方工作的主要内容,1. 确认处方的合法性2. 审核处方格式的规范性3. 理解处方者的治疗意图4. 审核处方用药的适宜性,2014年4月16日,第二条本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。摘自处方管理办法（中华人民共和国卫生部令第53号）,处方意义的重新认识,处方具有法律意义科学意义、经济意义,2014年4月16日,法规依据：处方管理办法（卫生部令第53号）及其附件1：处方标准医疗机构药事管理规定（卫医政发201111号）中药处方格式及书写规范（国中医药医政发201057号） 医院处方点评管理规范（试行）（卫医管发201028号）抗菌药物临床应用管理办法（2012年） 抗菌药物临床应用专项整治方案（2012年）卫生部三级综合医院质量管理与控制指标卫生部三级综合医院评审标准本院制定的各项相关管理制度,“审核处方”-有依据,规范标准,2014年4月16日,确认处方的合法性,药师应熟悉处方管理办法等相关法律法规，以确保处方的合法性。(1) 处方必须符合中华人民共和国药品管理法、医疗机构药事管理条例、麻醉药品和精神药品管理规定及处方管理办法等各项法律法规；(2) 处方必须符合本单位相关管理制度；(3) 核对患者姓名身份的真实性，尤其是对麻醉药品和第一类精神药品处方，需核对患者身份证及代办人身份证原件与处方及病历的一致性。(4) 处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。,2014年4月16日,前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。划一斜线以示处方完毕。后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。书写不规范或者字迹难以辨认：书写位置与格式不对应，字迹经两位经办人不能准确识别。,1、处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的,依据处方管理办法判定处方的规范性,2014年4月16日,理解处方者的治疗意图,药师在初步审核处方后，能完全清楚理解处方者的治疗方案时，方可正确判断并调配处方。当药师对任何信息不确定或存有疑惑时，特别是关系到患者药物治疗关键信息“有疑问”时，不应揣测处方者的治疗方案，而必须及时联系处方医师进行沟通和重新核实，任何疑义都可能存有潜在的用药安全隐患，未经核实，不得进入调配环节。,2014年4月16日,理解处方-疑义？,我院实例： 药师在审核处方时发现皮肤科医师为一名患有脚癣病的男性患者开具了“硝酸咪康唑栓”，提出质疑，经与医师重新核实后修正处方为“硝酸咪康唑霜”。 提示：医师计算机开具处方时，很容易在录入药品时点击错行，当药师实时进行处方审核时发现医师开具处方违反常规，应当提出疑问与医师重新进行核实后方可调配。,2014年4月16日,在实践过程中培养思辨能力,以案例分析探讨如何： “知”、“看”、 “思”、“问”、 “辩”,2014年4月16日,审核处方用药的适宜性,规定必须做皮试的药品，审核处方医师是否注明过敏试验及结果； 处方用药与临床诊断的相符性； 剂量、用法的正确性； 选用剂型与给药途径的合理性； 是否有重复给药现象； 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌； 其它用药不适宜情况。,卫生部颁布实施的处方管理办法中，明确规定了药师对处方用药适宜性有审核责任。,2014年4月16日,技术依据：麻醉药品和精神药品临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则糖皮质激素临床应用指导原则国家处方集、北京市处方集国家基本药物临床应用指导原则国家基本药物处方集临床用药须知药品说明书临床循证治疗指南本院拟定的各项诊疗规范,“审核处方”-有依据,规范标准,2014年4月16日,1 .规定必须做皮试的药品，是否注明过敏试验及结果,关注点：患者是否是过敏体质？对必须要做皮试的药品处方上是否有过敏试验结果。 注射剂:青霉素类必须做皮试，头孢类要求注明否认过敏史。 口服：青霉素类要求注明皮试结果。对普通药品：注射剂要询问是否有药物过敏史？ 口服药物：您这些药都用过吗？,2014年4月16日,实例,摘自不良反应中心,2014年4月16日,来自国家ADR中心的典型案例,典型病例：患者，女性，35岁，既往青霉素过敏史。因“下肢蚊虫叮伤继发感染”给予头孢曲松钠3g加入0.9氯化钠300ml静脉滴注。大约2分钟后，病人主诉气急喉痒，全身不适，立即停止输液，并予肾上腺素1mg、地塞米松5mg静脉注射，苯海拉明20mg肌注。急测血压已降至20mmHg，心跳微弱。15分钟后患者突然心跳停止，继续抢救无效，患者死亡。,禁忌症用药意识？不知？疏忽？管理？,2014年4月16日,参考-台湾有关防范药物过敏的提示,發生藥物過敏的可能原因1. 病人不清楚或未告知曾發生過敏之藥物。2. 醫療人員在診治的過程中，沒有詳細詢問病人的藥物過敏史，或詳閱過去病歷。3. 雖然醫療人員已知病人對某類藥物過敏，但未確認處方之藥物含有相同成份或類似成份。4. 醫療單位尚未建立電腦化藥物過敏史註記與提示系統。5. 電腦醫囑畫面出現之藥物過敏提示被忽略。6. 病人的過敏史註記清單未更新。 7. 藥師調劑與覆核過程中未能讀取病人過敏史。8. 病人輾轉於不同醫療單位、照護機構之間，未能正確傳遞病人之藥物過敏史。,2014年4月16日,Safer use of medicines in people with allergies Serious harm has occurred when patients have been prescribed drugs to which they have a pre-existing allergy. Anaphylaxis is a serious allergic drug reaction that causes laryngeal oedema, bronchospasm and hypotension. Severe anaphylaxis may be fatal. Blood products, vaccines, antibiotics, aspirin and other non-steroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs), heparin, muscle relaxants used in anaesthetics and many other drugs have the potential to cause anaphylaxis in susceptible individuals. Computerised prescribing in a large tertiary care hospital in the United States reduced the rate of serious allergy errors by 56%. However, serious errors continued to occur where clinicians did not enter information about newly detected allergies during a hospital inpatient episode, and the offending drug was subsequently re-prescribed. ( 摘自: NHS, Department of Health. Building a safer NHS for patients: improving medication safety. A report by the Chief Pharmaceutical Officer 2004: 5-17),面对患者审核处方时应再次询问过敏史和既往用药史,计算机审核不能完全替代药师审核处方,2014年4月16日,提示要点：明确用药意图 用药与诊断不符： 1.忽略录入处方诊断？ 2.会是开错药了吗？合并其他疾病，所选药品有无禁忌,2. 处方用药与临床诊断的相符性,无诊断为什么要开这个药？,看诊断，问病人 （1看，2问）,2014年4月16日,实例分析,处方常见问题1.药名相同，成分相同，但规格剂量不同，因而作用也不同。（易混淆药品）2.电脑录入拼音码相同而为不同种药品。 （潜在错误）3.所选药品与其病史有禁忌。（遴选药品不适宜）,2014年4月16日,案例反思：开错药、用错药,用药差错事件回顾,事件描述2012年12月4日，上海三级医院一进修医师在为1名急诊呕吐患儿开具处方时，误将“阿糖腺苷”（抗病毒药物）误开为“阿糖胞苷”（抗代谢药物） ，后经证实，当天就诊的其余9名患儿都被用错了药。部分患儿血指标异常。,诊断与用药不符，潜在的差错？,理解处方治疗目的，有效沟通医师，明确说明存在的疑惑问题，,2014年4月16日,3. 剂量、用法的正确性,关注点:（四看）老年人、儿童患者等用药剂量的适宜性；（看年龄）高危药品用药剂量的适宜性；（看药品）注意控缓释剂型不宜掰开服用（看剂型）宜饭前服用药物或宜饭后服用药物等给药方法的正确选择及溶媒的选择是否适宜。（看用法）,药师应熟练掌握药品的用法用量,2014年4月16日,来自国家ADR中心的典型案例,典型病例: 患儿，男性，4岁，体重11kg，因支气管炎，给予头孢曲松钠2g、地塞米松2mg加入5葡萄糖氯化钠250ml中静脉点滴。1分钟后，患儿出现烦躁、流涕、口吐白痰、口唇发绀，立即关闭输液，肌注肾上腺素0.3mg、静脉推注地塞米松10mg，吸入氧气，经再次注射肾上腺素、人工呼吸、胸外心脏按摩等急救措施，30分钟后，抢救无效，患儿死亡。 头孢曲松钠药品说明书中明确提示，儿童静脉给药每日剂量为体重20-80mg/kg。国家中心病例报告数据库显示，部分儿童患者存在超剂量使用的情况。,发药时应关注儿童剂量换算, 因为计算机审核处方时不易事先预设和控制,2014年4月16日,4. 选用剂型与给药途径的合理性,关注点： 静脉注射与肌肉注射的给药途径混淆。 注射剂用于口服、外用等不良用药行为。多剂型药物的潜在差错,合适的药物剂型，正确的给药途径， 才能保证药物的疗效和安全性！,2014年4月16日,5. 是否有重复给药现象,关注点：同类药物合并使用；（同靶点）相同化学成分药品叠加使用；（完全重复）多科室就医，不同医师开具相同或相似药品；,2014年4月16日,案例,本院曾报告案例：地高辛重复用药,2014年4月16日,6.是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌,多种药物合并使用，发生相互作用的可能性增大。合并使用治疗指数低的药物，不良反应大大增加。药物代谢性相互作用中药注射剂的配伍问题,药师加强相互作用知识的学习，增强辨识能力，提高审核处方水平！,2014年4月16日,案例,报告的辛伐他丁相互作用所致的不良反应案例；药师审核拦截的药物配伍禁忌案例；药师审核和干预的中药注射剂配伍案例；,2014年4月16日,7. 其它用药不适宜情况,针对个体出现的其他用药不适宜情况审核麻醉药品使用权限 审核抗菌药物的使用权限,案例：患者， 女性 ，65岁，某日持多张处方在药房取药时，审方药师发现一方面因患者骨关节炎疼痛骨科医师为其开具了布洛芬缓释胶囊等治疗药物，同时心内科医师还为其开具了阿司匹林等多种治疗其冠心病的药物；另一方面消化科医师又为其开具了奥美拉唑等多种治疗消化性溃疡疾病的药物。对于这两方面治疗的矛盾，审方药师应向处方医师予以提示，报告患者不良反应的情况，请临床医师权衡利弊选择和调整药品，以避免加重患者药物不良反应。,2014年4月16日,审核要点,关注高危患者：老人、儿童、孕妇及肝肾功能障碍患者特殊疾病长期用药患者易过敏的患者关注高危药物治疗指数窄的药物与多种药物有相互作用的药物给药途径特殊的药物,2014年4月16日,（三）疑义问题处方的干预和改进,2014年4月16日,工作记录,每日疑义处方工作记录表每月工作总结,2014年4月16日,疑义处方及干预结果的统计分析,对疑义处方干预评价的结果进行定期统计分析，可依据不同管理目标进行多种分类统计分析，以查找不同的处方问题，制定相应的干预措施，有效促进合理用药的持续改进。1对疑义处方可按前述疑义处方问题类型进行各个问题指标的汇总统计分析，如不规范书写处方多少，用法用量疑义问题处方多少，及重复用药处方多少等找出典型处方问题类型，分析查找发生问题的原因，制定相应干预措施，逐步改进处方合理用药。2对疑义处方也可按疑义处方中的药品分类进行统计分析，以获知哪类药物易出现处方疑惑混淆或不正确使用等问题。从而针对不同药物的知识盲点进行医师药师的专题培训，促进合理用药的持续改进。3对疑义处方还可按疑义处方的来源科室等进行分类统计分析，找出药品说明书、临床治疗指南规范、个体医师专业认识、处方用药实际情况等之间的差距和矛盾，从而通过共同讨论和科学研究，逐步达成“合理用药”的共识，进一步校正和修订医院内具体的处方审核标准和规范，逐步提高医院合理用药整体水平,2014年4月16日,2014年4月16日,重复用药处方问题干预结果对比 -含复方成分抗感冒药的重复用药,2014年4月16日,（四）处方审核工作的再认识,2014年4月16日,信息支持-最好