荨麻疹中外指南比较--供教授参考

中外荨麻疹诊疗指南对照解读：中国2007版指南与欧洲2009版指南,中国荨麻疹诊疗指南（2007版）,荨麻疹又称“风疹块”。是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现一种暂时性局限性水肿反应表现为大小不等的风团，伴明显瘙痒，有时可伴有腹痛、腹泻和气促等症状，严重时可发生休克急性荨麻疹：6周以内慢性荨麻疹：6周以上。是指上述风团伴瘙痒几乎每天发生，并持续6周以上者。少数慢性荨麻疹患者也可表现为间歇性发作（每周至少发作两次）,荨麻疹定义,荨麻疹发生机制,1、免疫机制介导的荨麻疹1）IgE依赖性荨麻疹2）补体系统介导的荨麻疹：C3a和C5a3）自身免疫性荨麻疹2、非免疫机制1）直接肥大细胞释放剂2）花生四烯酸代谢异常3）其他影响因素的作用：饮酒、受寒、运动等,肥大细胞活化及荨麻疹的发生发展,肥大细胞活化-荨麻疹发生的中心环节,荨麻疹分类,荨麻疹分类,荨麻疹的诊断实验室检查,过敏原检测点刺试验、皮内试验特异性IgE检测IgG过敏原检测其他,要慎重解读试验结果，过敏原检测不能代替患者体验,荨麻疹的实验室检查（1）,自身血清皮试（ASST）,ASST是目前应用最多的检测组胺释放的在体试验敏感性约为70%，特异性为80%。ASST阳性提示存在自身免疫机制操作简便，可在门诊常规使用方法：在未受累部位（通常可选前臂内侧）皮内注射0.05ml新鲜血清，以皮内注射生理盐水作为阴性对照风团直径超过对照1.5mm即为阳性ASST只是筛查诊断，不是确诊试验，确诊需要进行体外试验,荨麻疹的实验室检查（2）,其他辅助检查,血细胞分类计数、尿液分析、肝功能检查甲状腺功能检查和甲状腺自身免疫试验嗜酸性粒细胞检查（药物、食物或寄生虫感染）ANA、血沉检查鼻窦X线检查口服食物添加剂负荷试验食物试验，食用色素和限制食谱幽门螺杆菌筛查病损皮肤活检（除外荨麻疹性脉管炎）补体C4检查（仅用于血管性水肿患者）,其他实验室检查（3）,荨麻疹诊断与鉴别诊断流程图,荨麻疹诊断流程,去除病因或促发因素消除或减轻症状提高患者生活质量,治疗的目的,荨麻疹的治疗目的,荨麻疹的治疗三个方面病因治疗抗组胺治疗针对组胺及其H1受体的的治疗针对迟发相的炎性介质及其受体的治疗抑制其他炎症介质,1、对与感染和/或炎症介质相关的慢性荨麻疹，可尝试抗感染治疗如抗幽门螺杆菌的治疗2、对寄生虫病和或食物和药物不耐受引起的荨麻疹，灭虫、避免食用或服用可疑食物或药物也起到治疗作用，至少有一定帮助3、鼓励患者记日记（食物日记）是找到刺激因素或可疑病因值得推荐的方法4、药物性荨麻疹，应停用致敏药物，甚至化学结构相似的药物,病因治疗,病因治疗,抗组胺治疗荨麻疹的基本治疗,第一代抗组胺药治疗荨麻疹的疗效确切，价格便宜，在我国许多地区仍然是荨麻疹的必要选择有明显的中枢镇静作用、抗胆碱能等作用，应用应当特别小心代表性药物;苯海拉明、马来酸氯苯那敏（扑尔敏）、赛庚啶、去氯羟嗪等,抗组胺治疗针对组胺及其H1受体的治疗,第二代抗组胺药疗效增强非特异作用明显降低药代动力学较第一代有显著改善，提高了治疗的依从性安全性大大提高由于以上原因，成为大多数荨麻疹患者的首选药物代表性药物：氯雷他定、依巴斯汀、咪唑斯汀、依匹斯汀、西替利嗪、曲普利嗪、非索非那定等,抗组胺治疗针对组胺及其H1受体的治疗,急性荨麻疹治疗可选用1-2种抗组胺药一般短期用药即可可联合其他药物如糖皮质激素、肾上腺素或/和抗菌素等,抗组胺治疗针对组胺及其H1受体的治疗,慢性荨麻疹的治疗一般可单服抗组胺药物对于慢性荨麻疹可根据风团发生的时间决定给药的时间。风团控制后，可持续服药月余，逐渐减量至停药。抗组胺药物加量问题：大剂量（2-4倍剂量）的抗组胺药对有些患者有益，但需进一步的临床循证医学证据。因此，如临床上考虑要用超过通常剂量时，如果说明书没有标明，应当取得病人知情同意。一种抗组胺药物无效时，可同时给2种药.或换用,用于急性重症荨麻疹特别是伴有休克的患者早期应用、短期应用二者均可重复用药激素还可用于部分自身免疫性荨麻疹,糖皮质激素和肾上腺素的应用,糖皮质激素与肾上腺素的应用,免疫抑制剂和其他疗法,主要用于难治性、自身免疫性荨麻疹和药物性荨麻疹反应停，氨苯砜环孢菌素A甲氨碟呤、硫唑嘌呤羟氯喹血浆置换和大剂量静脉注射免疫球蛋白甲状腺素或甲状腺粉：用于自身免疫性甲状腺炎所导致的荨麻疹，可在12周后缓解症状,其他药物,2009欧洲荨麻疹诊疗指南,EAACI/GA2LEN/EDF/WAOguideline:此指南是2008年第3届国际荨麻疹专家会达成的共识EAACI=EuropeanAcademyofAllergologyandClinicalImmunologyGALEN=TheGlobalAllergyandAsthmaEuropeanNetworkEDF=EuropeanDermatologyForumWAO=WorldAllergyOrganization,Allergy2009:64:14171426;14271443,荨麻疹,是异质性疾病，特征性皮损为风团和血管性水肿,风团，边缘有红晕伴瘙痒，偶有烧灼感皮损消退迅速,单个皮损多在24小时内消退,消退后无痕迹.,发病迅速,病变位于真皮深部及皮下.有时疼痛较瘙痒更明显常累及粘膜部位消退较慢，常持续72小时,荨麻疹,血管性水肿,分类,自发性荨麻疹急性荨麻疹（病程小于6周）慢性荨麻疹（病程长于6周）,物理性荨麻疹寒冷性荨麻疹迟发压力性荨麻疹热性荨麻疹日光性荨麻疹人工荨麻疹震动性荨麻疹/血管性水肿,其它水源性荨麻疹胆碱能性荨麻疹接触性荨麻疹运动诱发荨麻疹,荨麻疹诊断流程,HAE:遗传性血管水肿，AAE:获得性血管性水肿（C1酯酶抑制剂缺陷）SA：慢性荨麻疹不伴发风团表现为自发性水肿,建议询问的22个问题,1、发作时间2、发作频率和持续时间3、每日发作情况4、风团形状、大小和分布5、伴随症状（疼痛、瘙痒等）6、是否伴有血管性水肿7、有无荨麻疹和AD的家族史8、过敏、感染、内脏疾病等病史9、物理因素或运动可否诱发10、用药史（如NSAIDS)、接种史11、饮食,12、吸烟史13、工作性质14、爱好15、户外活动/旅行史16、有无外科植入物17、有无虫咬史18、与月经周期的关系19、既往治疗反应20、心理压力情况21、身心疾病或精神疾病22、生活质量,荨麻疹鉴别诊断,色素性荨麻疹（肥大细胞增生症）荨麻疹性血管炎家族性寒冷性荨麻疹（血管炎）遗传性血管性水肿（C1酯酶抑制剂缺陷）（与组胺无关，non-histaminergic）虽表现为风团样皮损，本质不是荨麻疹,荨麻疹的检查（一）,荨麻疹的检查（二）,荨麻疹严重程度分级,诊断,2009版指南在荨麻疹的诊断部分更新不多,依然强调主要依据病史等进行荨麻疹的诊断，不建议进行大量昂贵的辅助检查2009版指南补充了近年来关于自体血清皮肤试验（ASST）的一些临床研究结果,对于ASST的结果应慎重对待，不宜将ASST作为常规检查2009版指南指出诊断流程同样适用于儿童和成人患者,荨麻疹的治疗（2009）,病因治疗,停用可疑药物：NSAID，ACEI，吗啡类避免各种物理性刺激：冷，热，压力，UV，水清除感染灶，治疗潜在疾病控制饮食，减少摄入假性食物变应原,急性荨麻疹的对症治疗,首选：非镇静第二代H1受体抗组胺药(nssgH1-AH)其他治疗选择（对首选治疗反应不佳者）泼尼松龙2X20mg/d,4天泼尼松龙50mg/d,3天H2受体拮抗剂(H2-AH)，5天,推荐强度：强,推荐强度：弱,推荐强度：很弱,推荐强度：很弱,慢性荨麻疹的对症治疗流程,一线治疗,二线治疗,慢性荨麻疹的一线对症治疗,抗组胺药是治疗慢性荨麻疹的主要药物，这类药物可以减轻风团和瘙痒。可选择的抗组胺药物有：氯雷他定10mg/d西替利嗪10mg/d（有一定镇静作用）依巴斯汀10mg20mg/d咪唑斯汀等建议患者规律服药以获得最佳疗效，预防性服药可防止物理性荨麻疹的发生和加重。,当一种抗组胺药无效时，可以考虑：加大剂量更换品种,“Beforeconsideringalternativetreatment,higherdosagesupto4-foldincreaseshouldbeused”在更换品种前首先选择加大剂量，增至4倍剂量EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：321-31.,慢性荨麻疹的二线对症治疗,其他治疗选择（对一线治疗反应不佳者）nssgH1-AH环孢素nssgH1-AHH2-AH西咪替丁多塞平、酮替芬、羟氯喹、DDS柳氮磺胺吡啶、MTX、糖皮质激素,慢性荨麻疹,二线对症治疗,其他治疗选择联合治疗：nssgH1-AH司坦唑nssgH1-AH扎鲁司特nssgH1-AH霉酚酸酯nssgH1-AHNB-UVBnssgH1-AHOmalizumab单一治疗：苯咪唑嗪、硝苯地平、华法令、干扰素血浆置换、IVIg,慢性荨麻疹,推荐强度：弱,几种特定荨麻疹的治疗（1）,皮肤划痕症：nssgH1-AH其他酮替芬、窄谱UVB迟发性压力性荨麻疹：nssgH1-AH，必要时增加剂量其他联合治疗孟鲁司特和非镇静第二代抗组胺药单药治疗泼尼松龙2040mg其他治疗联合治疗酮替芬和尼美舒利单一疗法外用丙酸氯倍他索硫氮磺胺吡啶,物理性荨麻疹,推荐强度：强,推荐强度：弱,推荐强度：弱,避免刺激,几种特定荨麻疹的治疗（2）,寒冷性荨麻疹：nssgH1-AH，必要时增加剂量其他青霉素肌注或口服多西环素口服诱导物理耐受其他治疗：赛庚啶、酮替芬、孟鲁司特日光性荨麻疹：nssgH1-AH其他诱导物理耐受其他治疗血浆置换+PUVA体外光化学疗法血浆置换IVIG奥马珠单抗,物理性荨麻疹,推荐强度：强,推荐强度：弱,推荐强度：弱,避免刺激,推荐强度：强,推荐强度：弱,几种特定荨麻疹的治疗（3）,寒冷性荨麻疹：nssgH1-AH，必要时增加剂量其他运动耐受其他药物酮替芬达那唑奥马珠单抗,诱导性荨麻疹、胆碱能荨麻疹,推荐强度：弱,推荐强度：强,特殊人群的治疗-儿童,许多医生认为具有镇静作用的H1抗组胺药其安全性较非镇静类H1抗组胺药更可靠非镇静类抗组胺药在6个月以下的儿童没有得到授权第一代H1-抗组胺药的安全性并不太清楚，因为这些药物获得批准时临床制药生产的要求并不十分严格专家组强烈建议婴儿和儿童避免使用第一代抗组胺药物，在儿童推荐使用跟成人一样的一线治疗药物和增加剂量（按体重调整）,特殊人群的治疗-孕妇,通常应该避免任何系统性治疗，另一方面，孕妇有得到最好治疗的权利关于荨麻疹孕妇的治疗安全性还没有系统的研究，怀孕时发生荨麻疹导致高水平的组胺可能产生的负面影响也没有研究目前还没有由于怀孕期间使用第二代抗组胺药而导致婴儿出生缺陷的报道，只有西替利嗪的小样本研究和氯雷他定的荟萃分析。第二代抗组胺药物的使用应限于氯雷他定，可能外推至地氯雷他定孕妇使用第二代抗组胺药时，如需增加剂量，需要认真考虑，因为怀孕期间的安全性研究还没有完成，当患者对第二代抗组胺药无反应时，第一代药物需要谨慎使用。,小结,对中国2007年荨麻疹诊疗指