上海医保知识介绍.ppt

2014上海医保知识介绍,2020/6/10,1,我国的社会保险体系,上海医疗保险体系,城镇职工基本医疗保险,上海市医疗保险体系构成：,城镇居民基本医疗保险,小城镇医疗保险,新型农村合作医疗保险,2014年上海市医保政策介绍,外来务工人员综合保险,(普通企业在职职工),(未成年人、无业居民),(私营、小企业职工),(本地农村人员),(外来务工人员),2020/6/10,2,2014年上海城镇职工医保待遇社保缴费新标准,在职职工个人缴费标准：参照上年度个人月平均工资,2020/6/10,3,基本医疗保险基金=统筹基金账户+个人医疗账户,2014年上海城镇职工医保待遇基本医疗保险缴费示例,2020/6/10,4,2014年个人缴费部分按实际缴费金额计入，用人单位缴纳的基本医疗保险费计入部分的标准仍然按照2013医保年度标准执行，具体为：,2014年上海城镇职工医保待遇个人医疗帐户资金计入规定,2020/6/10,5,2014年上海城镇职工医保待遇门急诊自负段标准、统筹基金起付标准,2020/6/10,6,2014年上海城镇职工医保待遇门急诊费用报销标准,2020/6/10,7,2014年上海城镇职工医保待遇住院费用报销标准,2020/6/10,8,2014年上海城镇居民医保待遇,与前表（上海城镇职工医保待遇）对比，居民医保的各项报销比例低5%左右，自负的部分较多。,2020/6/10,9,本市小城镇和新农保人员医保待遇医疗保险的相关标准规定,（一）本市小城镇医保的相关标准2014医保年度，本市小城镇医疗保险门急诊补充保险个人帐户计入标准不作调整，仍按照2013医保年度的计入标准执行；住院起付标准不作调整，仍为第一次住院起付标准为1168元，第二次及其以上住院起付标准为584元；基金最高支付限额从34万元提高到36万元，超过部分继续由小城镇医保基金支付80%。（二）新农合的相关标准1.门诊补偿：门诊补偿中间设自付额：补偿满300元设自付额200元后再进入统筹报销。全年门急诊补偿累计封顶额为5000元。2.住院补偿：住院补偿设自付额。首次住院镇（乡）社区卫生服务中心为200元，县级医疗机构为500元，市级医疗机构为800元。第二次起住院自付额减半，年累计800元后，不再设自付额。,2020/6/10,10,外来从业人员综合保险的医保待遇相关标准规定,2014医保年度，按7%缴纳基本医疗保险费的非城镇户籍外来从业人员，个人缴费部分全部计入个人医疗帐户（门诊专用）。个人按月缴纳的基本医疗保险费低于30元的，个人医疗帐户计入标准按每月30元执行；个人缴费与计入标准的差额部分，从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入。2014医保年度，外来从业人员住院起付标准和最高支付限额，按照本市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。,2020/6/10,11,上海医疗保险体系比较,2020/6/10,12,医保住院“V”字图第一步：,陈先生，您好，社保住院报销就好比这个图（画“V”字）。,医保住院“V”字图,2020/6/10,13,这是住院的起付线，需要我们自己负担1500元（画起付线）。,医保住院“V”字图第二步：,2020/6/10,14,起付线以上的部分也并不是都可以报的，因为医保还规定了一条封顶线（画封顶线）。,医保住院“V”字图第三步：,2020/6/10,15,。,起付线以上，封顶线以下部分是不是都可以报呢？也不是，需要自付15%的比例(画自付比例）,医保住院“V”字图第四步：,2020/6/10,16,我们都知道，在医保报销中有一部分自费的药物、医疗设备、医疗服务项目，这部分也需要自己承担（画自费部分）。,医保住院“V”字图第五步：,2020/6/10,17,在医保可报销范围内，封顶线以上部分同样要自己负担一定的比例，目前是20%（画自费部分）。,医保住院“V”字图第六步：,封顶线以上自付20%,2020/6/10,18,可报部分,您看我们所发生的医疗费用中，起付线以下、封顶线以上、自付部分和自费部分都需要自己掏腰包（图阴影），我把它涂成阴影，那白色部分就是可报部分，您看，阴影部分远远大于白色部分。通过这个图您也可以看到，我们庞大的医疗费用仅靠医保是远远不够的，而且随着医疗费用的增加，这个缺口会越来越大，这正像朱镕基总理说的那样“社保只是低水平的保，而不是包”。因此购买一部分商业保险作为补充是很有必要的。,医保住院“V”字图第七步：,封顶线以上自付20%,2020/6/10,19,可报部分,、陈先生，您好，医保住院报销就好比这个图（画“V”字）。、这是住院的起付线，需要我们自己负担1500元（画起付线）。、起付线以上的部分也并不是都可以报的，因为医保还规定了一条封顶线（画封顶线）。、起付线以上，封顶线以下部分是不是都可以报呢？也不是，因为医保一般都规定了15%的自付比例（画自付比例）。、我们都知道，在医保报销中有一部分自费的药物、医疗设备、医疗服务项目，这部分也需要自己承担（画自费部分）。、在医保可报销范围内，封顶线以上部分同样要自己负担一定比例，目前是20%（画自费部分）。您看我们所发生的医疗费用中，起付线以下、封顶线以上、自付部分和自费部分都需要自己掏腰包（图阴影），我把它涂成阴影，那白色部分就是可报部分，您看，阴影部分远远大于白色部分。通过这个图您也可以看到，我们庞大的医疗费用仅靠社保是远远不够的，而且随着医疗费用的增加，这个缺口会越来越大，这正像朱镕基总理说的那样“社保只是低水平的保，而不是包”。因此购买一部分商业保险作为补充是很有必要的。,医保住院“V”字图总瞰：,封顶线以上自付20%,2020/6/10,20,2020/6/10,案例1,举例：36岁在职职工，月平均基本工资6000元，医保卡帐户里有1720元，若当年他把医保卡里的钱用完了，为了看病门诊又用了3500元，那他当年看门诊自己共花了多少钱？医保报销了多少钱？医保卡用了1720元自付1500元充入个人账户（无处报销）超过1500元以上的，若在三级医院看的病，见前表2要自付50%，（3500-1500）*50%=1000元（自付）总结：这一年他看门诊费用总计：1720+3500=5220元其中自己的钱：1720+1500+1000=4220元其中医保报销：1000元,看门诊，先用个人帐户里的钱，用完按【自负段标准】充入帐户，再用完按前表2比例支付【个人自付】部分。,看个门急诊，我要花多少钱？,搞了半天，看门诊花的都是自己的钱啊！,21,2020/6/10,住院了，我要花多少钱？,案例2,举例：36岁一在职职工住院，住三级医院，期间一共花了5.15万元，那他自己花了多少钱？（前提是在用药检查等方面都在医保范围内）首先要交1500元自负段费，1500元以上至5.15万之间自付15%，也就是5万*15%=7500元，可见这次住院自己共花了9000元。,起付线1500元需要我们自己负担；起付线1500元以上，封顶线36万以下部分自付15%；封顶线36万以上部分，自付20%；在医保报销中有一部分自费的药物、医疗设备、医疗服务项目，这部分也需要自己承担。,可报部分,医保范围内按比例自付15%,真的住院，花