小儿脓毒症

脓毒症（感染性休克）的诊治,一、定义 脓毒症指感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS)。脓毒症出现循环功能障碍称感染性休克或脓毒性休克,儿科脓毒症定义脓毒症定义全身炎症反应综合征(SIRS) 至少出现下列4项标准的2项,其中1项为体温或白细胞计数异常: 1.中心温度38.5或0.10,感染 存在任何病原体引起的可疑或已证实(阳性培养、组织染色或PCR)感染或与感染高度相关的临床综合征 感染证据包括临床体检、X线摄片或实验室阳性结果(如正常无菌液体出现白细胞、内脏穿孔,胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜),脓毒症 SIRS出现在可以或已证实感染中或为感染结果严重脓毒症 脓毒症+心血管功能障碍、急性呼吸窘迫综合征,2个或更 多其他器官功能障碍脓毒性休克 脓毒症并心血管功能障碍 心血管功能障碍:1h内静脉输入等张液体40 mL/kg仍有血压下降,且小于该年龄组第5百分位或收缩压小于该年龄组正常值2s以下或需用血管活性药物,始能维持血压在正常范围多巴胺5g/(kg.min)或任何剂量多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素。并具备下列5条中的2条:1.不可解释的代谢性酸中毒:碱缺失5mmol/L;2.动脉血乳酸增加:为正常上限2倍以上;3.无尿尿量5s;5.中心和周围温差3,二、诊断,1.感染性休克(脓毒性休克)代偿期(早期) 临床表现符合下列6项中的3项: (1)意识改变:烦躁不安或萎靡,表情淡漠,意识模糊,甚至昏迷、惊厥(多见于失代偿休克); (2)皮肤改变:面色苍白发灰,唇周、指趾发绀,皮肤有花纹,四肢凉。如有面色潮红,四肢温暖,皮肤干燥为暖休克; (3)心率脉搏:.外周动脉搏动细弱,心率、脉搏增快; (4)毛细血管再充盈时间3s(需除外环境温度影响); (5)尿量1mL/(kgh); (6)代谢性酸中毒(除外其他缺氧缺血及代谢因素)。,2.感染性休克(脓毒性休克)失代偿期 代偿期临床表现加重伴血压下降。收缩压该年龄组第5百分位或该年龄组正常值2s。112个月70mm Hg;110岁7Omm Hg+2年龄(岁); 10岁200mg/dL时,用胰岛素0.05U/(kg.h),强化胰岛素治疗。,(2)继续和维持输液: 由于血液重新分配及毛细血管渗漏等,感染性休克液体丢失和持续低血容量可能要持续数日。因此要继续和维持输液。继续输液可用1/22/3张液体,可根据血电解质测定结果进行调整,68h输液速度51OmL/(kg.h)。维持输液用1/3张液体,24h内输液速度24mL/(kg.h),24h后根据情况进行调整。在保证通气前提下,根据血气分析结果给予碳酸氢钠,使pH达7.25即可。可适当补充胶体液,如血浆等。一般不输血,HCT100g/L。继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态,评估液体量是否恰当,随时调整输液方案。,2.血管活性药物 在液体复苏基础上休克难以纠正,血压仍低或仍有明显灌注不良表现,可考虑使用血管活性药物以提高血压、改善脏器灌注。,(1) 多巴胺:510g/(kg.min)持续静脉泵注,根据 血压监测调整剂量,最大不宜超过20g/(kg.min);(2) 肾上腺素:0.052.0g/(kg.min)持续静脉泵 注,冷休克有多巴胺抵抗时首选;(3) 去甲肾上腺素:0.050.30g/(kg.min)持续静 脉泵注,暖休克有多巴胺抵抗时首选。 对儿茶酚胺反应的个体差异很大,用药需注意个体化原则。若有受体敏感性下调,出现对去甲肾上腺素抵抗,有条件可试用血管紧张素或精氨酸血管加压素,此类药物受不受受体影响,(4) 莨菪类药物:主要有阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱;(5) 正性肌力药物:伴心功能障碍,疗效欠佳时可用正性肌力药物。常用多巴酚丁胺510g/(kg.min)持续静脉泵注,根据血压调整剂量,最大不宜超过2Og/ (kg.min)。多巴酚丁胺抵抗者,可用肾上腺素。若存在儿茶酚胺抵抗,可选用磷酸二酯酶抑制剂如氨力农、米力农;(6) 硝普纳:心功能障碍严重且又存在高外周阻力患儿,在液体复苏及应用正性肌力药物基础上,可使用半寿期短的血管扩张剂,如硝普纳0.58.Og/(kg.min),应从小剂量开始,避光使用。在治疗过程中进行动态评估,适时调整药物剂量及药物种类,使血流动力学指标达到治疗目标。切勿突然停药,应逐渐减少用药剂量,必要时小剂量可持续数天。,3.积极拉制感染和清除病灶 病原未明确前联合使用广谱高效抗生素静滴,同时注意保护肾脏功能并及时清除病灶。,4.肾上腺皮质激素 对重症休克疑有肾上腺皮质功能低下(如流脑)、ARDS、长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克时使用。目前主张小剂量、中疗程。氢化可的松35mg/(kg.d)或甲泼尼龙23mg/(kg.d),分2、3次给予。,5.纠正凝血功能障碍 早期可予小剂量肝素510IU/kg皮下注射或静脉输注(注意肝素纳不能皮下注射),1次/6h。若已明确有DIC,则应按DIC常规治疗。,6.其他 (1)保证氧供及通气,充分发挥呼吸代偿作用。应用NCPAP,小婴儿更需积极气管插管及机械通气。儿童肺保护策略与成人相似。 (2)注意各脏器功能支持,维持内环境稳定。 (3)保证能量营养供给,注意监测血糖、血电解质。,未经证实的其它治疗方法,血液净化：血浆置换、连续血液滤过纳洛酮、自由基清除剂、钙通道阻滞剂的应用静脉多克隆免疫球蛋白、活化蛋白C体外膜肺,测可的松基础水平, 用氢化可的松,测可的松基础水平或进行ACTH刺激试验,不用氢化可的松,开始心排出量测定,补液,正性肌力药物,血管加压剂或血管扩张剂,激素治疗,以恢复灌注压和CI3.3,并且6.0L/(minm2),ECMO治疗,顽固性休克,持续儿茶酚胺抵抗性休克,输液及去甲肾上腺素(低剂量血管紧张素或血管加压素?),输液及肾上腺素,输液,加用血管扩张剂或磷酸二酯酶抑制剂,血压低 暖休克SVO2