溶栓后脑出血及血管性水肿2007

溶栓后脑出血和血管性水肿应对策略,1996 年 FDA 批准了r-tPA用于卒中的溶栓治疗。目前静脉溶栓仍然是急性缺血性卒中最主要、最有效的治疗方法之一。溶栓治疗的并发症 颅内出血是临床医生溶栓治疗时最大的顾虑之一。,颅内出血,1.特点：（1）发生率约6.4%-19.8%（2）是溶栓治疗最危险的并发症，死亡率高达50%。（3）多发生在梗死的中心区。（4）有症状的出血多发生在溶栓后的24-36小时内。（5）常被溶栓后不合理用药所诱发（如普通肝素的应用）,颅内出血,2.危险因素（1）年龄：每增加10岁，出血率提高1.3%，可能与老年患者的微血管病变，尤其是脑血管淀粉样变有关。（2）给药时间：严格在时间窗内给药出血发生率低于10%。（3） 溶栓药的剂量与类型：剂量越大，越容易发生继发性脑出血。（4）溶栓时合并用药：肝素抗凝治疗加重出血倾向，目前不推荐在溶栓治疗的24小时内应用肝素及 阿司匹林,颅内出血,2.危险因素（5）CT早期梗死表现：早期CT异常与病情严重均为脑梗死溶栓治疗后果不良的相关因素。大面积脑梗死时，即使溶栓血管也难再通，并且会使致死性颅内出血增加。因此，对CT早期有梗死征象者不推荐溶栓治疗。（6）脑梗死的严重程度：在NINDS实验中，NIHSS评分20分的患者出血的概率是NIHSS评分25分为溶栓的禁忌症。,颅内出血,2.危险因素（7）脑梗死部位：对于颈内动脉闭塞尤其是其起始部或海绵窦段闭塞，引起的缺血程度重，Willis环参与的侧支循环差，即使完全再通预后一般不佳，且易发生大面积颅内出血而死亡。（8）血压：起始24h严格的血压控制（BP11.1mmol/L的患者溶栓后颅内出血率25%。故有学者提出治疗前血糖22.22mmol/L也应作为溶栓禁忌症。,颅内出血,2.危险因素（10）既往房颤病史及其他心脏病史：是增加颅内出血风险的独立危险因素。（11）实验室指标：FDP的升高可能与一些患者发生实质性脑出血有关。APTT过分延长可能增加出血风险。因此对合并抗凝治疗的患者密切观察APTT,使其不超过对照组的1.5%。,颅内出血,3.发病机制继发性纤容亢进和凝血障碍。缺血早期血管已经受损，恢复血供后，由于通透性增高使血液渗出梗死后血脑屏障的通透性增高而伴有再灌注出血。,颅内出血,4.分型临床分型无症状，NIHSS评分无增加。有轻微症状，NIHSS评分增加1-3分。有严重症状，NIHSS评分增加4分或以上。,颅内出血,4.分型CT分型：出血性梗死（HI）和脑实质血肿（PH).HI-1型：梗死灶边缘斑片状小出血。HI-2型：梗死灶内较多融合性斑片状出血，但无占位效应。PH-1型：血肿体积30%梗死区，有轻度占位效应。PH-2型：致密血肿体积30%梗死区，有明显的占位效应，或在梗死灶以外任何部位有出血性损伤。,颅内出血,4.分型CT与临床结合的分型HI-1，HI-2，PH-1，PH-2，SICHSICH：溶栓后颅内出血，临床症状恶化，且出血可能是恶化的原因。,溶栓后颅内出血的管理方案,1. 疑似脑出血（新发头痛、恶心、呕吐等）：（1）停止 r-tPA 输注；（2）立即抽血进行检查：PT、PTT、血小板计数、纤维蛋白原、血型、交叉配血；（3）立即行平扫头颅 CT 检查。,溶栓后颅内出血的管理方案,2. 证实脑出血（严重或危及生命）（1）立即给予 6-8 个单位冷凝蛋白输注，随后给予 6-8 个单位血小板输注；（2）神经外科会诊；（3）血液科会诊，注意目前的凝血功能；（4）静脉给予 - 氨基己酸 4-5 g，输注 1 小时以上；随后每隔一小时给予 1 g，直至出血停止；,溶栓后颅内出血的管理方案,（5）每 4 小时检查一次纤维蛋白原水平，根据需要输注冷凝蛋白，并维持纤维蛋白原水平 150 mg/dl；（6）每 15 分钟监测一次血压；（7）定期监测血液学参数（全血细胞计数、PT/PTT），重新评估凝血状态，需要时给予输血治疗；（8）考虑复查头颅 CT 检查以评估 ICH 是否扩大；（9）有关外科和 / 或内科治疗需要商讨共同决定。,溶栓后 ICH 患者血压升高的推荐管理方案,目前尚没有针对溶栓后 ICH 患者血压管理的指南，因此可遵循自发性脑出血中有关血压管理的指南；,美国心脏病学会及美国卒中学会（AHA/ASA）自发性颅内出血管理指南推荐：,1. 如果收缩压（SBP） 200 mmHg 或平均动脉压（MAP） 150 mmHg，考虑通过持续静脉输注治疗进行积极降压处理；测血压，5min/次。2. 如果 SBP 180 mmHg 或 MAP 130 mmHg，并且同时怀疑颅内压（ICP）增高时，需要监测 ICP，并使用间断或持续静脉降压药物，同时维持 CPP（脑灌注压）不低于60 mmHg；3. 如果 SBP 180 mmHg 或 MAP 130 mmHg，但没有 ICP 增高征象，可考虑适度降压（比如将 MAP 降至 110 mmHg 或血压维持在 160/90 mmHg），每隔 15 分钟监测一次血压。,溶栓和血管性水肿,不常见。参照2013年美国AHA/ASA急性缺血性卒中患者早期处理指南中文版,溶栓和血管性水肿临床表现：典型的口舌血管神经性水肿：舌、唇或口咽部肿胀，为轻度、一过性，并在缺血半球的对侧。发生率：见于1.3%5.1%的接受静脉rt-PA治疗的患者。 发生风险：与使用血管紧张素转换酶抑制剂、梗死累及内囊及额叶皮质相关。处理:经验性监测建议观察舌、唇或口咽部，治疗建议包括静脉使用雷尼替丁、苯海拉明和甲强龙。,静脉溶栓后口舌血管性水肿的治疗,1. 在静脉溶栓治疗结束之前 20 分钟开始检查口舌部情况，并且重复几次，直至溶栓治疗结束后 20 分钟；观察是否存在单侧或双侧舌部肿胀；2. 如果怀疑口舌部血管性水肿，需要立即：（1）停止溶栓治疗；（2）静脉给予 50 mg 苯海拉明；（3）静脉给予 50 mg 雷尼替丁或 20 mg 法莫替汀；3. 如果在上述治疗后舌部仍持续肿胀，需静脉给予甲基强的松龙 80-100 mg 治疗；,静脉溶栓后口舌血管性水肿的治疗,4. 如果血管性水肿出现任何恶化的情况：（1）给予皮下注射 0.1% 肾上腺素 0.3 ml 或喷雾剂 0.5 ml 治疗；（2）耳鼻喉科 / 麻醉科会诊，或立即进行环状软骨切开术或气管切开术，或纤维鼻内镜进行气管插管；5. 如果舌部肿胀，但可进行经口气管插管 - 立即进行经口气管