医疗质量与医疗安全管理制度

医疗质量与医疗安全管理制度医疗教育工作2医疗质量管理办法3病历质量管理方法9医疗质量持续改善方案15医疗质量管理奖惩办法19防止医疗纠纷措施21病历编制规定24案件管理制度27医疗差错事故管理制度30感染管理科的工作职责31院内感染管理制度32医院感染管理实施细则34院内感染病例报告制度36ICU的医院感染管理制度37手术室医院感染管理制度38洗衣房医院感染管理制度40输血科(血库)医院感染管理制度41内窥镜室医院感染管理制度42口腔科医院感染管理制度43消毒供应室医院感染管理制度44法定传染病管理规定45法定传染病，慢性非传染性疾病报告制度46病区和门，急救健康教育规范47医院各种卡片的工作规定47诊察制度49处方制度50医生指示制度52关于计算机医嘱处理的规定53病例讨论制度53会议制度55医务人员沟通制度57入出院工作制度61转院转科制度62住院医师(士) 12小时住院制度62患者谈话制度63值班轮换制度64初诊责任制度65三级检查室制度66医疗检查对策制度67手术审查制度69术前准备管理制度70术后质量控制制度71新技术准入制度72输血管理制度72加强住院病人管理的若干规定73抗生素使用管理制度74病房药品管理制度76手术室管理制度79麻醉科勤务制度83重症监护病房(ICU )管理制度85医疗教育工作1、在院长指导下，具体负责临床课和医疗技术课的医疗质量和医疗安全管理，负责医院全体医学继续教育。2、制定医疗业务发展计划，经院长批准后，组织实施，定期督促检查和报告。3、业务院长定期召集医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委员会、病历质量管理委员会、医疗事故处理小组会议及科主任会议，研究有关问题，作出监督、检查、执行会议的决定。4 .深入科立即了解和掌握重症患者和特殊患者的情况，组织重大手术和重症患者会诊、讨论、治疗、急救、报告等工作。5、修改医院整体统一的医疗规章制度，促进执行，定期检查，减少医疗错误，消除事故，认真管理医疗质量。6、调查医院医疗纠纷，研究和申请医疗事故的鉴定，根据医疗事故的处理方法，提出处理意见，经院长批准执行。7 .组织实施院外医疗保健点和临时院外医疗任务等工作，包括人员安排、物品、设备配置及医疗工作管理。8 .敦促检查医院全体药品、医疗器械的供应、使用和管理。9、负责医院全体医务人员的业务培训和技术评估，负责住院医师的规范化培训和各级医务人员的医学继续教育、升级、科研论文管理。10、制定医院实习计划，来医院安排实习医生的临床实践，具体处理实习，组织实习医生的业务学习(讲义)，监督检查各科对实习医生的实习情况。11 .接待和及时处理住院病人和亲属来信、来访和投诉。12 .负责医院外会议的安排。 指导对外联络工作。13 .负责社会保险、农业保险、医疗保险等事务的协调管理。14 .负责调整干部医疗工作，按规定处理医疗证，定期检查干部保健工作情况，参加干部保健对外调整等工作，向上级报告病情等工作。16 .收集、整理本科文件，做好文件预卷工作。医疗质量管理方法为加强医院医疗质量管理，规范医务人员医疗服务行为，保障医疗安全，根据国家法律法规制定本办法。一、医疗质量管理组织机构医院设立医院、科二级医疗质量管理组织，全面加强医疗质量管理，持续改善医疗质量，保障医疗安全。(一)医疗质量管理委员会：主任委员：院长副主任委员：业务院长委员：医教课长、护理部主任、学部主任、人事课长、信息科主任、总务课长、各科主任及相关专家。医疗质量管理委员会的工作责任：1、在院长指导下，负责医院全体医疗质量管理工作，按照国家医疗质量管理要求，制定和组织医疗质量管理制度2 .定期召开医疗质量分析会，组织开展医院全体医疗质量监测、预警、分析、审查、评价和反馈，继续改善医疗质量3、制定不断改善医院医疗质量的计划、实施方案，组织实施4、制定和实施医院临床新技术引进和医疗技术临床应用管理工作制度5 .加强医务人员医疗质量管理法律、法规、规章制度、技术规范培训，不断提高医务人员医疗质量意识。6、办公室设在医疗教育科，具体负责日常医疗质量管理工作，制定组织实施医疗质量管理委员会各项决定的医疗质量管理具体计划，监督、检查、执行各项管理措施。(二)科医疗质量管理小组：由3-5人组成组长：科主任副班长：护士长成员：老医生，老护士科医疗质量管理小组工作责任：1、在医疗质量管理委员会的指导下，负责本科医疗质量的全面管理和医疗安全管理工作。2、依据医院医疗质量管理方法，制定本科医疗质量管理的具体任务和实施方案，负责自我调查、监督、评价、分析。 继续改善本科的医疗质量。3 .树立全面、全过程的质量意识，敦促我科医务人员严格遵守卫生法律法规、医疗操作规则，为患者提供最佳医疗服务。4、定期召开诊疗科医疗质量分析会，将每月诊疗科医疗质量的自我调查结果报告给医疗教育科，实施整改措施，不断改进本科医疗质量管理工作。 二、医疗质量保障措施一、加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行疾病防治、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。2、教育医务人员遵守职业道德，认真遵守医疗质量管理的法律法规、规范、标准和医院医疗质量管理制度规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。3、按照批准登记的诊疗科目执行； 依照依法取得执行资格的医务人员开展诊疗活动的有关法律法规、规范、标准的要求，使用经认可的药品、医疗器械、消耗品开展诊疗活动。4、医务人员应按照临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等相关要求开展诊疗，严格遵守医疗质量安全的核心制度，进行合理检查、合理用药、合理治疗。5、加强药科建设和药事质量管理，提高临床药学服务能力，推进临床药师制，发挥药师处方审查、处方评价、药学监护等合理药品管理方面的作用。 临床诊断、防治病药遵循安全、有效、经济合理用药原则，尊重患者对用药的认知权。5、加强护理质量管理，完善护理相关工作制度、技术规范和护理指南，加强实施护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。6、加强医疗技术课质量控制，建立垄断检测全过程质量控制制度，加强室内质量控制，配合室内质量评价，促进临床检测结果相互认识。7、完善门急救管理制度，规范门急救质量管理，加强门急救专家和技术力量配置，优化门急救服务流程，保证门急救医疗质量和医疗安全，门急救工作质量是评审科和医务人员的重要内容。8、加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、合理使用抗菌药物和监测医院感染等规定，建立医院感染风险监测、预警和多部门合作干预机制，开展医院感染预防管理知识培训和教育，严格执行医院感染爆发报告制度。九、加强病历质量管理，建立和实施病历质量管理制度，保证病历的客观性、真实性、准确性、及时性、完整性和规范性。10、医务人员开展诊疗活动，必须遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择和隐私，保密患者的隐私。十一、在医院开展中医医疗服务，必须符合国家有关中医诊疗、技术、药事等管理的规定，加强中医医疗质量管理。三、医疗质量持续改善1、建立全体参与、复盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理和管理制度。 严格按照卫生计生行政部门和质量管理组织对医疗质量管理的要求，与质量管理组织积极配合开展工作，促进医疗质量的持续改善。按照有关要求，及时准确地向卫生计划生育行政部门或质量管理组织提供我院医疗质量安全的数据信息。2、加强临床专业服务能力建设，重视专业合作发展，制定专业建设发展规划，组织实施，推进“以患者为中心，疾病为链”多学科诊疗模式。 加强医学教育继续，注重人才培养、临床技术创新研究和成果转化，提高专业临床服务能力和水平。加强三单病种质量控制，建立我院单病种管理指标体系，制定订单病种医疗质量标准，促进医疗质量精细化管理。4 .制定满意度监测指标，不断改善，定期开展患者和员工满意度监测，努力改善患者的就诊经验和员工的执行感觉。5 .精确控制全过程成本，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化投入产出比例，努力提高医疗资源利用效率。6、现场检查各科室医疗质量管理情况，建立医院医疗质量内部公示制度，内部公示各科室医疗质量重要指标的完成情况。7、加强电子病历医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，信息化工作满足医疗质量管理和管理需要，运用信息化手段开展医疗质量管理和管理。 完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。8 .对医疗质量管理执行情况进行评估，及时分析和反馈收集的医疗质量信息，警告医疗质量问题和医疗安全风险，对现有问题采取有效干预措施，评估干预效果，促进医疗质量的持续改善。四、医疗安全风险防范1、建立医疗质量(安全)不良事件的信息收集、记录和报告制度，是医疗机构持续改善医疗质量的重要基础工作。2、建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，按照国家有关规定报告有关部门。3、提高医疗安全意识，建立医疗安全和风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急方案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全和风险管理，落实患者的安全目标。4制定医疗纠纷预防处理预案，预防减少医疗纠纷的发生。 完善投诉管理，及时解决和妥善处理医疗纠纷。病历质量管理方法病历不仅真正反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、技术水平和管理水平，是医疗、科研、教育的基础资料，是医疗争议发生后判定法律责任的重要依据。 写出完整规范的病历是培养临床医师临床思维能力的基本途径，也是提高临床医师工作水平的重要途径。 病历书写质量的优劣不仅是评价临床医师实际工作能力的客观检验标准之一，也是评价医院综合水平的重要指标。 为进一步规范医疗行为，提高病历书写质量，根据卫生行政部门的有关制度和规范，结合我院的实际情况，制定本办法。一、病历质量管理组织机构医院设立医院、科二级病历质量管理组织，实施病历全过程质量管理。(一)案件质量管理委员会：主任委员：院长副主任委员：业务院长委员：各科主任和相关专家、医教课长、护理部主任、病案室质量管理医师、医务科干事案件质量管理委员会的工作责任：1、在院长指导下，负责全院病历质量管理，制定和修改全院病历质量管理方法，制定病历质量管理评价指标。2、开展全员质量教育，不断提高医务人员质量意识。3、实行组织、监督、检验、评估、各病历管理制度和措施，根据检验结果制定改进、奖惩措施，保证监督执行的病历a级率超过90%，消除c级病历。4、定期召开病历质量分析会，及时总结，持续改进指导科病历质量管理队伍开展病历质量管理，每年召开一次全院医生病历质量评价展览，表彰先进性，鞭策后退。5、办公室设在医疗教育科，负责日常病历质量管理，制定组织实施病历质量管理委员会各项决定的病历质量管理具体计划，监督、检查、执行各项管理措施。(二)科病历质量管理小组：由3-5人组成组长：科主任成员：老医生，护士长病历质量管理医师：在诊疗科设立病历质量管理医师，由老医师负责。科病历质量管理小组的工作责任：1、在病案质量管理委员会的指导下，负责本科病历的全面质量管理和病历安全管理。2、按照医院病历质量管理方法，制定本科病历质量管理的具体任务和实施方案，负责本科病历的自我检查、监督、评价、修改，对病历进行归档。3、树立全面、全过程的质量意识，负责培训本科医务人员病历编制规范，提高病历编制内涵质量。4、定期召开课程质量分析会，将每月课程的病历质量从检查结果报告医务课，实际制定整改措施，持续改善本课程的质量管理。二、病历质量管理网络建立医院、职能科、临床科、个人四级病历质量管理网络，加强病历基础质量、环节质量、终端质量管理不断提高病历内涵质量，促进病历管理网络化、程序化。(一)临床医师一级病历质量管理网；个人自我质量管理网络。 临床医师(包括轮转医师、实习医师)是病历的直接记者，是病历质量的基础保证，是病历书写质量的首要负责人。 因此，必须切实提高病历质量意识的浙江省病历书写规范对认真写病历的病历进行自我评价，加强自习的病历编制规范和技能学习，不断提高病历编制水平，关闭好病历。(二)科病历质量管理网；诊疗科病历质量管理组是病历质量管理最基本、最重要的组织，是病历质量的根本保证。 科主任是病历质量的首要负责人，科主任是本科的专业技术权威，对本科病历内的质量评价具有更加明确和权威性，能有效地提高病历内涵质量。 病历质量管理医师是课程环节质量管理的首要负责人，是经营病历的质量管理者。 执行病历是病历形成的过程，是环节质量管理的重点。 病历质量管理小组应定期自我诊断、自我诊断、本科病历质量管理，不断提高本科各级医生的质量意识、责任感和病历内涵质量笔记