医疗质量持续改进方案

医疗质量管理和持续改进措施医疗质量是医院管理的核心。优质医疗质量必然产生良好的社会和经济效益。为了在医疗市场竞争中保持可持续和谐的发展，我院据此制定了整体医疗质量管理方案，正确有效地实施医疗质量管理体系和规范。一、地图思想(a)、全面质量管理和全面质量管理的实施。建立从患者诊疗到出院(包括门诊诊疗、病房诊疗和部分院外诊疗活动)的整个质量管理流程和整体质量管理体系。明确质量内容，整合到医疗管理部门的日常工作中，实施动态监控，结合部门目标责任制，确保质量管理措施的实施。(二)在各种法律法规、规章制度、医疗操作程序的基础上，不断修改质量评价制度、审查标准。(3)加强三级医生会诊制度、咨询制度、案例讨论制度、医院医疗质量核心制度等多种医疗核心制度的执行度，将各医务人员的单一医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗计划中。(4)质量管理部门有计划、目标干预，专门研究多种因素的影响，或多种诊疗活动协同作用的质量问题，制定综合干预。二、管理系统：整个医疗质量管理系统分为三个阶段：各类医院医疗质量管理委员会、部门医疗质量管理小组和各级医疗人员自行管理的三个阶段管理系统。各职能部门起到质量管理组织三级领导、协调、监督的作用。(a)、医院医疗质量管理委员会(医疗质量管理委员会、医疗记录管理委员会、药房管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等)、各委员会由医院领导、部门负责人、职能部门负责人组成，院长是医疗质量管理工作的首要负责人。医疗质量管理办公室是常设办事处。责任分为：1、医疗质量管理委员会责任(义务、办公室、常务秘书):(一)教导各级医务人员全心全意为病人服务的思想，实行“以病人为中心”的措施，改善医疗风气，改善服务态度，增强质量意识，保障医疗安全，严格防止错误事故。(二)审查医院内有关医疗和护理的规章制度，制定各种质量审查要求和奖惩制度。(3)、了解各学科的诊断、治疗、护理等医疗质量状况。及时制定措施，不断提高医疗质量。(4)确认主要医疗、护理质量问题，对医疗质量存在的问题提出纠正要求。5)、定期向医院通报主要医疗、护理质量状况、医院感染质量状况和处理决定。(六)讨论医院内与医疗管理相关的制度变更、质量措施修订，提出建议，向院长办公厅提交审议。2、医疗质量管理办公室责任(1)、医疗质量管理办公室在主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对医院整体医疗质量进行监控。(2)定期组织会议由部门负责人和质量管理小组反馈医疗质量问题，(3)监察各部门住院环节质量，向负责院长或医院医疗质量管理委员会报告干预措施，(4)收集门诊及医疗记录质量管理小组意见的各部门最终收集、分析、确认医疗质量统计结果，然后通知有关部门，提交纠正意见。(5)，每月将整体医疗质量的量化评估结果提交医院，与绩效工资挂钩。(6)、每月编辑医疗质量简报和医疗质量缺陷通知。办公室：分类帐办公室秘书长：质量管理办公室主任，医疗科科长2、医院感染委员会： (义务，办公室，常务秘书)(1)认真贯彻有关医院感染管理的法律、法规和技术规范、标准，监督本医院预防和控制医院感染的规章、医院感染诊断标准和实施。(2)根据医院感染预防和卫生要求，对本医院的建筑设计、主要部门建设的基本标准、基本设施和工作流程进行探讨和提出意见。(3)研究、确定本医院医院医院感染管理工作计划，审查和评估计划执行情况。(4)研究和识别医院的医院感染主要部门、主要环节、主要流程、危险因素和措施，明确各部门、负责人对医院感染预防和控制的责任。(5)在本医院院内感染发生及原因不明的传染性疾病或特殊病原体感染病例等发生情况下，研究开发控制计划。(六)建立定期研究、调整和解决医院感染管理相关问题的会议制度。(7)根据本医院病原菌的特点和耐药性现状，与药品管理委员会一起，对抗菌药物的合理使用提出了指导意见。(八)与医院感染管理有关的其他重要问题。办公室：门诊会议室执行秘书：感染干事3、护理质量管理委员会： (职责，办公室，常务秘书)(1)根据法令修改和完成护理管理的各种规章制度。(2)护理部护士继续教育、科研教学计划和实施探讨。(3)对医院各级护理工作进行审查。(4)确定医院护理质量评价标准和实施方案。(5)每季度对全医院进行护理质量监督检查，确定护理质量管理中的重大问题。办公室：门诊会议室常务秘书：护理部负责人4、药店管理委员会： (义务，办公室，商务秘书)(1)贯彻中华人民共和国药品管理法等相关法规，制定我院应对的规章制度，监督各部门的实施情况(二)与城市职工医疗保险药品目录一起，编制国家基本药品目录，定期修改目录。(三)根据医院药品目录确认医院药品计划；审查医院新药的购买情况。(4)合理使用医院药物，集中检查医院抗生素的使用情况，处理严重的药物副作用和药源性事故。(五)组织检查医院医疗有毒药品、毒品、精神药品和放射药品的使用和管理，发现及时纠正问题。(6)支持医院药房的临床发展，进行医院临床药学工作的发展。办公室：门诊会议室秘书：药学和科长5、医疗记录管理委员会： (义务，办公室，商务秘书)(一)贯彻卫生部有关医疗记录编制的各种规定，制定医院医疗记录编制、质量管理的管理措施。(二)定期组织医务人员学习医疗记录质量编写的规范要求。(三)定期组织病案质量评价小组，对病案进行质量检查。(4)根据医疗记录的质量反馈问题，提出质量控制的具体措施。(5)根据医院医疗记录的质量，访问其他医院，提出完善的修订方案。(6)医院病历的安全管理监督检查。办公室：医疗科秘书长：医疗科科长6、输血管理委员会： (义务，办公室，商务秘书)(一)组织实施中华人民共和国献血法等相关法律法规。(2)制定和修订医院相关输血管理制度。(3)审查医院输血室的操作程序4)指导血液、血液成分和血液制品的临床使用。(5)调查处理临床上严重的输血反应(六)不定期组织有关人员，解决临床输血中需要及时调整的问题。办公室：医疗科秘书长：医疗科科长质量监督部门责任(质量管理厅、医疗科、护理部、社会福利部、感染办公室等):1、各管理措施的初步意见和方案由各委员会讨论通过。2、完成部门规定的各种工作计划、工作安排。3、定期完成委员会的准备工作。4、定期完成每月质量检查，并对质量问题分析采取措施。5、监督医院管理法规定、操作程序、工作制度等医院管理规范的实施。6、每月在质量控制所的调整下按时完成质量评价。7.在医院经营评价系统的基础上，制定符合现代医院经营的详细学科审查细则，随时修改审查细则。8、分析和总结医疗质量中存在的问题，提出干预措施。9对质量评价结果的各个功能科进行了原因分析，采取了明确的干预措施。10、职能、物流支持部的工作监督与评价。第二，部门质量管理小组的职责是：(1)、各部门医疗质量管理组由部门主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。(2)，将这一专业特性和发展趋势结合起来，部门的疾病诊断和治疗例程，药物使用规范和组织实施的开发和修改，责任由个人，与绩效工资结合执行。定期组织各级人员学习医疗和护理惯例，加强质量意识。(四)按时参加医疗质量管理局会议，反映问题。收集与本学科相关的医疗质量问题，提出纠正措施。第三，加强个人管理是医院质量管理的原动力医疗人员的自我管理在医疗活动过程中，医疗人员的个人行为具有很大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量的影响很大，是质量不稳定的主要因素和质量管理的基本点。在质量管理过程中，要强调三级医师责任制度、咨询制度、案例讨论等核心制度，确保医疗质量管理的正确实施。对各级医生的要求分为：1、诊所(1)严格执行主诊医生责任制和咨询制度。(2)询问兵力细节，物理检查要认真，要有初步诊断。(3)门诊病历完整、标准化、准确。(4)合理检查，申请表填写规范。(5)具体药物列在医疗记录中。(6)用药、剂量、治疗过程和兼容性合理。(7)通过处方。(8)第二次访问诊断不明确时，访问医生：a .建议专业访问；b .请上级医生诊治。c .接受住院治疗。(9)第三次就诊诊断尚不明确的，就诊医生：a .接受住院治疗；b .患者拒绝住院，必须执行签字程序。(10)按专科治疗患者。(11)根据病情需要，明确特殊的住院方式：送车或护送。质量指标：(1)根据门诊医生开的入院表，统计每位医生的门诊诊断和最终诊断符合率。(2)按照每天来访的各种医生(科长、主治医生、老年或年制医生)的比例计算统计，做好平时的统计积累。2、病房住院医师(1)患者住院30分钟内进行检查，初步处理。(2)紧急、危险，应立即处理重症患者，并向上级医生报告。(3)在规定时间内完成病历书写(普通患者24小时，重症患者6小时内完成；第一个疾病记录现在交替完成，急诊患者在手术前完成。)(4)医疗记录必须完整、标准化，没有强制性项目。(5)24小时内完成血液、尿液、检查，根据状态尽快完成肝脏、肾脏功能、胸部等必要的专科检查。(六)根据专业诊疗时间表制定健康的诊疗计划。(7)受管理的患者，每天、下午都要访问一次。(8)经过记录(应有抢救记录、咨询、术前讨论、术前节、转院和转院、特别治疗、患者家属对话和签名、出院分院和死亡讨论等所有医疗活动的详细记录)。(九)对被管理患者的病情变化，要及时向上级医生报告。(十)诊疗过程要遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。如果有医院感染病例，请及时报告。(11)患者出院时，应经上级医生批准，注明出院医生的指示，说明注意事项。3、病房主治医生(1)及时检查下级医生开的医生指示，并对下级医生的运营进行必要的指导。(2)新入院的普通患者应在24小时内进行首次会诊。除了补充病史和体检外，病房的内容如下：诊断和诊断标准；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊断和治疗的注意事项。(3)新入院的危急、危险、危重患者，随时检查、处理，并向上级医生报告病情。(4)及时检查、修改下级医生填写的医疗记录，关闭出院医疗记录质量，在医疗记录主页上签名。(5)住院3天后未确诊或有转业疾病的情况，应立即进行内科或内科咨询。(6)住院一周内诊断不足时，请负责董事讨论事件或咨询医院。(七)按照规定正确分类抗菌药物和专业药物。(八)在进行手术和介入治疗之前，亲自检查患者，做术前准备，根据手术分类管理标准制定严格的手术计划，并实施。术后记录立即完成，手术记录24小时完成。(9)密切观察术后患者的状态变化，做好术后工作。(10)负责治疗患者出院的审批程序，向上级医生报告。4、病房主任(副主任)医生：(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各种规章制度、诊疗及操作惯例。(二)指导下级医生做好医疗工作，督促下级医生实行各种制度和诊疗工作。(3)对新住院的普通患者要求在48小时内进行首次会诊。重症监护室患者每天至少复诊一次。患者的状态变化必须随时圆形。每周组织一般会诊。(4)除病房内容病史和体检补充外，普通患者：诊断和诊断标准；鉴别诊断；治疗原则；相关领域的新发展。未确诊患者应：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；制定相应的治疗措施。重症监护室患者应：目前主要问题；解决主要问题的方法。(5)不治之症及住院一周内未确诊的，组织内科讨论或院内咨询，必要时向医疗科申请院外谈话或远程咨询。(六)指导和监督下级对抗菌药和专科药进行正确的分级。(七)组织术前及重要治疗前病例研究，指导下级医生进行手术中及术后医疗工作。主要手术和重要治疗要亲自参加。(8)允许未痊愈患者出院，指导其出院后继续治疗。(9)主治医师审查的前科和出院病历。护士的质量要求：护士：(1)根据护士义务组织和协调部门护士的工作。(2)要见两次新住院的病人。(3)组织护士每天要轮两次。(4)检查病房负责护士的健康教育、基础护理情况。诊疗护士(1)根据患者的情况等，立即安排睡觉，住院。(二)建立医疗记录，通知负责医师和负责护士；(3)新住院患者24小时内完成清洁卫生处理工作，护士在做好患者第一次健康教育的同时，做好基础护理。治疗护士(1)应根据医生的建议按时服药、配药，并在1小时内将患者的药用在适当的位置。(2)严格执行无菌手术，在治疗过程中密切观察特殊反应，及时向相关医生和护士发送反馈。夜班护士(1)对每个患者要及时见面，对未经允许离开议员的患者要及时记录。(2)完成对新来的患者的所有准备和治疗。(3)按照护理文件及时记录你写的事情。药店员工质量要求：药店药剂师(1)按照处方或病房医生的指示，认真执行按时完成正确药品配置的处方制度。(二)及时向医生咨询不合理用药或兼容性的禁忌事项。(3)储备药品符合保存条件，没有过期药品。仓库药剂师(1)及时完成了药品计划的完成。(2)及时完成药品质量验收。(3)按时完成药品的下部。临床药师：(1)对重症监护室合理用药，立即与沟通护士沟通。(2)患者的药每天要观察两次。(3)对特殊患者的药必须确立药力。实验室员工质量要求：根据实验室员工的责任进行职能部分员工质量要求：职能部分按员工角色执行放射科员工质量要求：根据放射科员工的义务其他检查，治疗部门员工质量要求：工作质量要求应根据部门的