急诊缓慢性心律失常的诊断及处理

急诊缓慢性心律失常的诊断和治疗心血管网络将于2014年2月7日分享评论武警后勤学院附属医院路捷、赵鹏缓慢性心律失常是指需要紧急治疗的心脏传导异常的总称，分为三种类型：轻度、中度和重度。这些疾病的原因是多种多样的，急诊科的医生在诊断前需要仔细考虑这些病人。医生通常更关注心源性因素，而忽略诸如创伤、脑源性和腹部疾病等因素。即时心电图分析在急诊诊断和治疗中非常重要。心电图对常见的心动过缓有重要的诊断价值，可用于快速诊断。缓慢性心律失常患者通常在到达急诊室之前就有血流动力学不稳定，或者这种不稳定发生在诊断和治疗期间。一旦入院，上述情况一般不会在急救设备或药物齐全且急诊科医生经验丰富的情况下发生。熟练使用复苏药物、复苏仪器和临时起搏对缓慢性心律失常的紧急治疗至关重要。一、节奏分析缓慢性心律失常反映了电传导异常的多样性，其原因是不同的。包括心肌缺血和梗死、透析、低温、中毒、电解质紊乱、年龄相关的退行性改变、环境变化、反射性心律失常(如心理创伤诱发)等因素。由这些疾病引起的缓慢心律失常的原理是心脏传导系统不能产生或传导正常的心电图信号，这导致心输出量不足。当病人的氧气需求增加时，他们会出现疲劳、情绪变化或晕厥等症状。通过分析心电图节律，心动过缓可分为两种类型：窦房结功能障碍和房室传导阻滞。(表1)1.窦房结功能障碍窦房结功能障碍也称为病态窦房结综合征(SSS)，这意味着窦房结不能产生正常的心电图信号，因此不能产生正常的特征动作电位，包括窦性心动过缓和窦性停搏。窦性心动过缓被定义为心室率60次/分钟，正常可见的QRS复合波和正常的PR间期。窦性停搏被定义为在正常心动周期中中央心房没有去极化。窦房结功能障碍主要发生在70-80岁的老年人，表明年龄相关的退行性改变成为该病的主要原因。窦房结功能障碍的另一种表现是心动过速-心动过缓综合征，即在窦性心动过缓或窦性停搏期间出现室上性心动过速。当室上性心动过速发生时，心房颤动通常成为主要节律(图1)。这一现象表明心房颤动与窦房结功能障碍有很强的相关性，因为窦房结功能障碍患者心房颤动的发生率高达每年6%。心脏快慢交替的节律成为这类疾病的特征性节律。图1快慢综合征的心电图表现窦房结功能障碍也包括变时性功能障碍。这种心律失常表现为窦房结不能随着代谢需求的增加而调节心率。患者在休息时不会出现不适症状，但当活动量增加时会出现症状。某些特定药物(如受体阻滞剂)的负心率效应会导致变时性机能不全。2.房室传导阻滞当从心房到房室结的传导或到希氏束的传导中断时，就会发生这种疾病。从解剖学上讲，阻塞部位可以出现在希氏束以上、希氏束以下的任何位置，特征性心电图表现可以进一步明确阻塞部位。一般分为以下类型：(1)度房室传导阻滞定义为pr间期延长，大于正常PR间期上限(0.2s)。度房室传导阻滞的发生率为0.65%-1.1%。早期研究普遍认为一级房室传导阻滞不严重，很少有患者寻求治疗。然而，最近的研究证实，一级房室传导阻滞患者的心房颤动发生率增加了2倍，全因死亡率增加了。(2)度房室传导阻滞是指间歇性心房冲动不能传导至心室。度型房室传导阻滞的特征是在P波后PR间期逐渐延长，直至没有相关的QRS综合征(图2)；度型房室传导阻滞的特征是正常或延长的pr间期，固定的PR间期，p波正常传导后无相关的QRS综合征(图3)。二度二型房室传导阻滞具有更高的预测价值，因为这种性质的心律失常更有可能发展为三度房室传导阻滞或完全性心脏传导阻滞。图2度型房室传导阻滞图3度型房室传导阻滞(p波不沿箭头向下传播)(3)3度房室传导阻滞是最严重的类型，p波和QRS波之间没有相关性，即房室分离(图4)。图4度房室传导阻滞二。病因和鉴别诊断急诊室医生应熟悉心动过缓患者的诊断和鉴别诊断，因为许多疾病可导致心脏传导障碍，这些疾病如下表(表2)所示。1.缺血/梗死相关病因急诊室医生在接受急性冠状动脉综合征(ACS)患者时应更加注意心律，因为缓慢性心律失常(如窦性心动过缓或房室传导阻滞)是急性心肌梗死的常见并发症，尤其是下壁心肌梗死患者。这种心律失常主要是由右冠状动脉闭塞或病变引起的。回顾性研究包括216例右冠状动脉闭塞引起的急性ST段抬高心肌梗死患者。缓慢性心律失常和低血压分别占31%和33%。因此，一旦急性下壁心肌梗死患者入院，急诊室医生应密切关注可能的缓慢心律失常。2.神经源/反射因素神经介导的缓慢心律失常也是需要考虑的原因之一。血管迷走反射或神经心源性晕厥引起的心率急剧下降是一种常见的临床现象。大约10%-40%的晕厥或血管迷走反射是对一些紧急情况或特殊情况的反应，如疼痛、焦虑、情绪波动和排便。一般认为，在上述情况下，如果副交感神经活动突然增强或交感神经活动由于自主神经系统的调节受损而减弱，就会出现缓慢的心律失常、低血压甚至晕厥。过敏性颈动脉窦综合征(过敏性颈动脉窦综合征)是指当刺激颈动脉窦时，由过度反应引起的缓慢心律失常，如窦性停搏或房室传导阻滞。颈动脉窦综合征通常是由增加的副交感神经活动引起的，导致心脏抑制、血管扩张或两者兼有。未经治疗的病人有25%的机会复发晕厥。高度敏感的颈动脉窦综合征不同于血管迷走神经反射。迷走神经反射可以通过直接按压或按摩颈动脉窦引起心动过缓。停止按压后，心律失常迅速恢复正常。高敏感性颈动脉窦综合征患者的心律失常会持续很长一段时间，这是区分两者的关键。然而，应该注意的是，对于颈动脉粥样硬化患者，应谨慎使用颈动脉按摩，因为一旦斑块破裂，将导致颈动脉急性闭塞。缓慢心律失常也可能发生在遭受精神挫折/创伤的患者中，反射性心动过缓的潜在机制需要进一步研究。早期研究证实，1%-2%的精神创伤患者出现心动过缓，29%-44%的患者出现低血压。与心动过速患者相比，心动过缓会略微增加死亡率。亚组分析显示，心脏损伤后心率在60-90次/分钟的患者存活率无影响，而心率 8.0毫摩尔/升)时，心电图显示窦性心动过缓、窦性停搏或房室传导阻滞。由高钾血症引起的缓慢心律失常对抗心律失常药物无效，需要紧急血液滤过治疗。图5高钾血症心电图体温过低(体温35)是心动过缓的另一个原因。体温过低主要是窦性心动过缓，但也可能发生心房颤动或心室颤动。心电图的特征性表现可显示j点向上移动(图6)。体温恢复正常后，体温过低引起的心律失常大多会得到改善。图6低温中多导联QRS综合征末端的j点(箭头)4.感染/感染后因素病原性传染病，如细菌、病毒或寄生虫也能引起心动过缓。克氏锥虫感染是最常见的原因之一，全世界有1000多万人受到感染。恰加斯病是在感染后引起的。寄生虫通过皮肤侵入病人身体，然后繁殖，主要侵入心脏和消化系统。高达30%的被感染患者将遭受由病原菌直接侵入心脏引起的心功能不全、心肌细胞损伤和炎性损伤。扩张型心肌病、末期心力衰竭、房室传导阻滞和窦性停搏也很常见。由包虫(疏螺旋体)感染引起的莱姆病也可能引起缓慢性心律失常。该报告显示，美国的包虫病发病率为0.013%，而中国的相关信息不详。回顾性研究证实，多达8%的患者患有心脏疾病。90%的心脏病患者表现为房室传导阻滞(包括完全性房室传导阻滞)。在所有心肌炎患者中，50%是由病毒感染引起的。柯萨奇病毒B和细小病毒19是两个主要原因。心肌炎损害表现为心肌细胞损害引起的心力衰竭和传导系统损害引起的房室传导阻滞。近年来，梅毒感染在世界范围内呈复苏趋势，中国也不例外。梅毒螺旋体感染人体后会引起心血管系统损害。多发性大动脉炎、主动脉瘤和瓣膜疾病也很常见。心脏传导系统受到影响后会出现缓慢的心律失常。5.中毒因素许多药物的剂量或过量通常是心动过缓的罪魁祸首，急诊科医生应该及时发现并治疗这些疾病。受体阻滞剂和钙拮抗剂可能会导致心动过缓。由于各种原因，患者服用的药物往往会被无意中过度吸收，而致病药物往往可以通过明确患者的用药清单来发现。例如，地高辛是一种导致心动过缓的常见药物。多达35%的服用该药物的患者会出现不同程度的房室传导阻滞。这种中毒病人的治疗原则是停药、加速排泄和支持治疗。一些特定的解毒剂或解毒剂可以改善或逆转心动过缓(表3)。三。紧急评估急诊评估的关键是迅速发现患者的血流动力学是否稳定，如果不稳定，应立即进行急诊处理。急诊医生可以通过快速评估患者的呼吸和循环状态来帮助确定患者的病情是否稳定。心律失常的性质可以通过测量脉率是否有规律来初步诊断。就诊时的生命体征有助于判断血流动力学是否稳定，然后医生需要反复评估和测量患者的生命体征来帮助判断治疗效果。1.注意病史全面详细的病史为心动过缓的诊断提供了线索。(表4)患者在寻求治疗时通常会提供与病史相关的信息，陪同人员还会补充一些患者生病时没有意识到的轻微疾病变化。在有条件的医院，全面审查病人在以前就诊时的健康状况的电子信息更有利于明确诊断。2.身体检查仔细的身体检查可以确定患者的血流动力学是否稳定，对缓慢性心律失常患者的灌注进行动态监测至关重要。良好的灌注可通过强外周血管搏动、快速毛细血管充盈恢复和温暖的肢体来证实。仔细的身体检查有助于确定潜在心律失常的原因，因为许多疾病都会伴有心力衰竭和心动过缓。心力衰竭的特征是下肢水肿、颈静脉充血和双下肺湿罗音。高钾血症和终末期肾病患者需要血液透析。腹痛通常表明腹部疾病导致反射性心动过缓。3.初诊接诊病人后，急诊医生必须做12导联心电图。心电图节律分析可以解释病人生病时的症状，尤其是生病时的异常心电图。在某些情况下，需要重复进行心电图检查，因为一些缓慢的心律失常是间歇性的或进行性的，所以动态观察心电图变化在急诊诊断中非常关键。在条件允许的情况下，连续心电图监测进一步观察病情更有助于明确诊断。4.实验室检查血清学检查有助于明确诊断和指导治疗。电解质紊乱尤其是血清钾异常通常会导致患者病情的发作或恶化。所有服用地高辛的患者都应监测血药浓度，因为地高辛的治疗窗很窄。如果患者被怀疑患有甲状腺功能减退，则需要监测血液T3和T4浓度。怀疑由感染引起或排除其他原因，需要检测传染性指标。虽然有助于明确诊断，但对急诊治疗没有明显帮助。心肌标志物如TNI、CK、CK-MB、MYO、FABP和BNP的检测有助于心肌梗死或心力衰竭的诊断。5.影像检查影像学检查在急诊科心动过缓诊断中的应用有限。如果怀疑颅内出血或颅内动脉瘤导致颅内高压，则需要进行头颅CT检查。对于有腹部症状的心动过缓患者，急诊科医生也可考虑进行腹部CT检查，以确定腹内情况。胸部x光检查显示心脏阴影增大或肺部改变也支持心力衰竭的诊断。心脏超声能进一步明确心力衰竭的诊断，但对急诊治疗的帮助有限。四.处理1.原则心动过缓的治疗从确定病人的病情是否稳定开始。血液动力学不稳定的患者以低血压、烦躁不安、急性心力衰竭或外周循环不良为特征。这些病人需要紧急干预来增加心输出量，以防止对次要器官的损害。当病人的病情稳定后，关注心动过缓的原因。尽管并非所有病因都能在急诊室得到有效控制或治疗，但明确诊断和逆转潜在病因是患者后续治疗的主要目标。2.不稳定患者的治疗治疗从开放气道、吸氧和辅助通气开始。阿托品仍是治疗心动过缓的一线药物，可显著增加心率并改善传导阻滞(IIa，B)。推荐剂量为0.5毫克静脉注射，每3-5分钟重复一次，总剂量不超过3毫克。阿托品可能对接受心脏移植的患者无效，因为移植的心脏没有患者的迷走神经神经支配。应该强调的是，阿托品可能对二度房室传导阻滞或三度房室传导阻滞无效。如果阿托品无效，可考虑肾上腺素受体激动剂(如多巴胺、肾上腺素或去甲肾上腺素)。静