胺碘酮应用指南解读

胺碘酮应用指南解读,胺碘酮指南大纲,前言胺碘酮的药理作用胺碘酮在心房颤动、心房扑动（房扑）中的应用 胺碘酮在其它的室上性快速心律失常中的应用 胺碘酮在快速室性心律失常的应用 胺碘酮在急性冠状动脉综合征（ACS）和心衰中的应用胺碘酮在围手术期的应用胺碘酮使用方法与剂量的建议 随访 不良反应 结语 参考文献,胺碘酮应用历史,(1)60年代作为抗心绞痛药物(2)70年代发现它有抗心律失常作用(3)我国在80年初已有胺碘酮的片剂和注射剂应用(4)85年美国FDA批准用于危及生命的心律失常，AF也是共识 的适应症(5)现在胺碘酮已占心律失常药处方率33-70%,胺碘酮电生理作用,(1)属类AAD，与其他类药物不同 阻滞INa、ICa-L 阻滞多种钾通道，包括Ikr、Iks、Ito、Ikur等 阻滞、受体(2)对正常心肌与肥大心肌电生理作用有区别(3)急性电生理作用与慢性电生理作用有区别,正常与肥大(病态)心肌电生理作用差别,A. 急性电生理作用(静脉) 正常心肌 肥大心肌 阻滞INa小 + 阻滞INa大 + 阻滞ICa-L大 + 阻滞ICa-L小+ 阻滞Ikr、Iks + 阻滞Ikr、Iks+ Ito(+) Ito(+),B慢性电生理作用(口服) 正常心肌 肥大心肌 阻滞INa、ICa-L + 阻滞INa、ICa-L+ 阻滞Ik(+) 阻滞Ik(+) 阻滞IksIkr 阻滞IksIkr,胺碘酮不诱发TdP原因,(1)拮抗交感活性，阻滞、受体(2)阻滞多种钾通道，虽有QT延长，但跨壁复极离散缩小(3)阻滞INa、ICa-L，抑制EAD、DAD，不产生触发活性,胺碘酮诱发TdP的附加因素,(1)低血钾，阻滞Ikr的敏感性加大(2)与其他药物(Ikr阻滞剂)或其他延长QT药物联用(3)应用前已有QT间期延长(4)严重心动过缓(AF转复后),胺碘酮无负性肌力和不加重室内传导阻滞,(1)QT延长，补偿2相钙内流(2)对病态心肌阻滞ICa-L作用小(3)口服主要起类作用 不影响室内传导，不显负性肌力,药代动力学特点,(1)口服生物利用度50左右(22-86%)(2)脂溶性分布容积大(60L/kg)，起效一定要给负荷量(3)经肝P450系统代谢(CYP2C6.、CYP2D6、CYP3A4)， 因此与多种药物相互作用(4)代谢产物去乙基胺碘酮，活性与母药相似，排出慢(5)心肌浓度高出血浓度10-50倍(6)半衰期长13-143天，不要随意频繁调整剂量(7)基本不经肾脏排除(口服 阻滞1受体 阻滞ICa-L和If(2)减慢AVN传导 静脉口服 阻滞1和ICa-L 急性AF，心脏术后AF特别有效,(3)延长心房、心室肌ERP 抗AF、VF(抗颤药物)(4)静注有扩血管作用，降低血压，老年人、低血压者慎用(5)对旁道(AP)可延长ERP，但也延长AVN传导时间 WPW+AF或AP前传AVRT，胺碘酮应用不是首选,AF治疗中应用,(1)转复AF 转复率优于安慰剂，但并不优于其他AAD AF治疗指南为a级推荐，A级证据 转复新发AF，希望48h内转复者 静注5-7mg/kg/30-60min后静滴1mg/min/6h， 6-12h不转复者电复律，复律后0.5mg/min/18h 初发AF者不用胺碘酮维持 阵发AF，持续AF者应用胺碘酮口服负荷后维持,超过48h AF ACC/AHA/ESC推荐胺碘酮用于AF 用法和剂量 抗凝条件下 口服 600-800mg/d 7天 400-600mg/d 7 天 200mg/d维持 不转复者电复律,(2)胺碘酮用于室率控制指征 慢性AF，基本不用胺碘酮控制室率(b、C) HF合并快速AF，推荐静注胺碘酮、B(与地高辛等效) AMI合并快速AF，静注胺碘酮、C(地高辛a、C) 心脏手术后AF快速心率，静注胺碘酮、B 胺碘酮静注150mg-300mg/10min减慢HR，以后阻 滞剂或地高辛控制HR,(3)WPW+AF 急诊处理以复律为原则，电复律为首选(、B) 室率控制为无奈的选择 其他方法失败或禁忌，静注胺碘酮(a、C) AF经AP传导，血流动力学稳定，静注胺碘酮(b、B),慢性AF室率控制,AF 活动少 活动多 洋地黄 无心脏病 高血压、HF、甲亢 COPD BBs BBS 异搏定 异搏定 洋地黄 洋地黄,快速室律失常治疗中应用,(1)急性中止室速发作 原因不明宽QRS波心速，按VT治疗，可选胺碘酮 血流动力学稳定单形性VT 血流动力学不稳定单形性VT，耐电击，或复发 静注胺碘酮 (a、C) 不伴QT延长的复发性多形性VT，静注胺碘酮(、C) 连发早搏型单形性VT(特发性或冠心病)也推荐胺碘酮 (a、C) 不间断室速继发于AMI，应用胺碘酮( 、C)；继发 于VT消融后，应用胺碘酮(a、C),电风暴(多次VT发作需电复律) 由AMI引起、或多形性VT风暴，静注阻滞剂，不控制 者加用胺碘酮 不间断型VT风暴，静注胺碘酮，不控制者加用阻滞剂心脏停搏，无脉性VT中应用，配合电复律,(2)中止VT/VF胺碘酮用法用量 无脉性VT/VF，电击2-3次不转复，加用胺碘酮300mg (5mg/kg)5%葡萄糖稀释后快速静注，不间断心脏按压， 再次电击，相隔10-15min 可追加150mg，复苏后 1mg/min 6h，再0.5mg/min 18h，必要时其间追加， 总量2.0克左右/24h。 中止持续性VT 胺碘酮150mg+5%葡萄糖稀释10min静注，相隔10-15min 追加150mg，34剂不中止者，电复律，复律后1mg/min 6h，0.5mg/min 18h,VT/VF、SCD远期防治中应用,(1)SCD一级预防(在最佳药物治疗基础上) MI+LVD LVEF30-40% NYHA -级，不能 或不接受ICD，胺碘酮应用 b、C DCM(非缺血性) LVEF30-35% NYHA -级， 不能或不接受ICD，胺碘酮应用 b、C HCM伴1个或多个猝死高危因素(左室壁厚30mm， 家族猝死史等)，胺碘酮应用 b、C CHF患者猝死高危者(缺血、非缺血心肌病、LVEF90%(2)视神经病变/神经炎 1%-2%(3)皮肤兰-灰着色 4-9%(4)日光过敏 25-75(5)甲减 6(6)甲亢 0.9-2(7)肺毒性 1-17(8)外周神经病变 0.3(9)肝酶上升 15-30(10)肝炎、肝硬化 20mg/d ，增加肌病发生率万艾可 增加Sildenafil血浓度环胞素 增加环胞素血浓度AAD 叠加作用，增加奎尼丁、丙吡胺、心律平 多非利特血浓度抗抑郁药 增加促心律失常危险Quinolones 叠加作用，增加促心律失常危险,胺碘酮应用定位,(1)不论何种原因心衰患者合并快速房性、室性心律失常(2)不论何种原因LVD、L