急性阑尾炎的诊断及治疗

急性阑尾炎，郑碧祥，三台县人民医院普外科2科，解剖总结，阑尾位置：位于右髂窝，为细长盲管，蚯蚓状，长约5 10厘米，直径0.5 0.7厘米。从盲肠的根部，即三个结肠带的连接处，远端在右下腹腔中是自由的。阑尾根部和盲肠之间的关系是固定的，盲肠的侧向位置和体表的投影大约在右髂前上棘和脐的1/3的内外边界处，这被称为马氏点。(阑尾手术切口标志点)，(1)、病因(病因)，(1)、(1)、阑尾腔梗阻，(1)解剖特征：管腔狭窄，开口狭窄，管壁内淋巴组织丰富，肠系膜短，导致阑尾卷曲成弧形等。(2)淋巴滤泡增生(60%)、粪石(35%)、食物残渣、异物和肿瘤。3、胃肠道疾病，炎症直接扩散，或引起阑尾壁肌肉痉挛，使血液循环紊乱而发炎。2、细菌入侵，病原菌多为革兰氏阴性菌和厌氧菌，(2)、病理类型，1、急性单纯性阑尾炎，为早期，阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血，失去光泽，表面有少量纤维素渗出物，腔内也有少量渗出物。2、急性化脓性阑尾炎，又称蜂窝阑尾炎，阑尾肿胀明显，浆膜充血，伴有化脓性渗出物附着，腔内有脓。坏疽性穿孔性阑尾炎，伴有阑尾壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。如果管腔阻塞伴有管壁坏死，有2/3的病例会出现穿孔。4、阑尾周围脓肿，大网膜将炎性阑尾包裹并粘连，炎性肿块或阑尾周围脓肿形成。(3)、诊断、主要症状的临床表现：1转移性右下腹痛(典型表现)疼痛多始于上腹部或脐部，位置不固定，转移后数小时(68小时)又固定于右下腹部。大约7080%的病人。然而，腹痛的位置因阑尾的解剖位置而异。胃肠反应厌食、恶心和呕吐经常很早就发生，但并不严重。有些伴有腹泻，急性加重后骨盆位置可能很严重(这种情况需要警惕并与盆腔炎相鉴别)。3.早期的体温通常正常或较低。体温低于38，病人有疲劳、头痛等症状。化脓性阑尾炎坏疽穿孔后，体温明显升高，全身中毒症状严重。即感染和中毒的症状。两个主要标志是：1右下腹固定，在两个关键点上是柔软的：一个是位置，另一个是固定的。这是急性阑尾炎最重要的症状。2腹膜刺激征包括腹肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音减弱或消失等。它通常表明阑尾炎已经发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。3右下腹肿块可触及其右下腹位置固定、边界不清的触痛性肿块。其他有助于诊断的体征有：a)结肠充气试验，b)腰大肌试验(如果阑尾位于腰大肌前方，则为阳性)，c)闭孔内试验(表明阑尾靠近闭孔内)，d)直肠触诊是指当阑尾位于盆腔或炎症已扩散至盆腔时，对直肠右前壁的触诊，如脓已在直肠膀胱隐窝积聚，直肠前壁不仅有压痛，而且有充盈或波动。3、实验室检查，1血白细胞计数或中性粒细胞比例增加，如果增加不明显，需要从两个方面考虑：轻度炎症，多为单纯性阑尾炎；血象不能反应，这在老年人中更常见。2 .尿常规一般正常，如果有少量红细胞，考虑炎症可能刺激输尿管或膀胱；对于明显血尿，应考虑其他泌尿系统疾病的特殊检查：b超CT，(4)、鉴别诊断(常见)，1、胃及十二指肠溃疡穿孔，2、右侧异位妊娠破裂，6、右侧卵泡破裂或黄体囊肿。一、外科治疗、阑尾切除术的特殊注意事项即使术前诊断已经明确，麻醉成功后再进行腹部检查，半数以上的病例可触及异常，可进一步确诊，并可指明阑尾的位置。切口设计、髂前上棘、髂前上棘与脐连线、最痛点、切口设计、麦金太尔点的确定：视觉观察有误差，脚的测量让人发笑。切口完全取决于压痛。简单的方法是把左手拇指放在髂前上棘，食指放在脐和髂前上棘连线的中间三分之一处，皮钳放在中间和外侧三分之一处，这样一目了然，误差极小。另一种选择切口的简单方法是髂骨的前两个横指垂直于连接肚脐和髂前上棘的线。选择切口时，应遵循“上而不下”的原则，但应注意，在麦金太尔点以上2厘米处，腹部外斜肌不再是一层腱膜，而是夹在两层膜之间的肉。切口的大小取决于个人。记得给自己留些空间。手术中扩大切口是不光彩的。切口长度不应是任意的，但应提前计划好缝合。例如，一个3厘米的切口缝2针正好，而一个2.5厘米的切口缝2针将徒劳地增加手术的难度。3.5厘米，两针不合适，三针多余。皮肤和皮下组织切开术、腹外斜腱膜切开术、沿纤维方向的腹外斜腱膜切开术、内斜肌钝性分离术、腹外斜腱膜切开术、内斜肌切开术、甲状腺牵开器切开术、腹腔切开术、内斜器切开术、腹膜干纱布四钳法、腹膜层切开术、直钳法、腹部进入法，遵循微创原则，切口不仅应小，各层切口的损伤也应小，外小内大均为浅表性物品，属假微创。切开皮肤后，血管钳打开切口中心，用向下的电刀直接切开外斜腹肌腱膜。将腹外斜肌的腱膜切开并提起，然后将皮下组织切开至两侧，切口长度与切口相对应。这可以最小化皮下空间并保持组织的原始外观。腹膜切开前，腹膜与腹壁肌肉之间的间隙应适当分开，腹膜可以无张力悬吊以保护切口。对于可能化脓的患者，纱布角应放置在腹膜外，以清除溢出的脓液。切开后，应立即将纱布填入切口，并将剩余的腹膜切至纱布外。不要为了收集脓液而污染切口。用大镊子、椭圆形镊子的方法找到阑尾，用探针找到阑尾，如果看到腹腔内有脓液，应先清理脓液，在手术完成前按清洗腹腔的标准进行。否则，你会看到持续溢出的脓液会影响你的视力，污染切口，或者一个手指或被脓液覆盖的阑尾进出切口。找到阑尾最简单的方法是用手指在5秒内找到阑尾，但这需要丰富的经验。最常用的方法是沿着结肠带搜索。每个人都非常熟悉它，不会说太多。就说怎么找到盲肠。许多年轻的朋友在打开他们的胃后发现小肠无处不在，没有地方可以找到盲肠。介绍了两种方法：第一，内连线：切口下的小肠向前，手指沿肠系膜走行，到达肠系膜近端的根部，然后向右转。如果不被阑尾阻塞，回盲部可以更经常地提出来。2.外线：提起外侧腹膜，沿外侧腹膜向内提起，到达盲肠。这类似于提升疝囊底部。阑尾钳将阑尾从切口中取出，系膜治疗，夹紧以切断系膜，游离阑尾，系膜治疗，系膜治疗，注意事项：ret荷包缝合最常用于包埋，缝合顺序最好是先在右下角逆时针缝合，然后是右上、左上和左下，这样所有的针都是顺针，没有反向缝合，这对年轻医生很有用。打结前，用左手提起荷包，这样便于露出，并稍微收紧荷包。将右手夹子的残端插入钱包(建议前半部分的主刀由一个人完成)，交给助手来按压和拉紧钱包线。对于盲肠柔软但仍无法嵌入的患者，应注意阑尾切除术是否不完整，就像没有人能把残端嵌入阑尾一样。盆腔的脓液清除、抽吸和冲洗可以清除部分积聚的脓液，但脓液苔无法清除，而且仍需要纱布进行清洗。如何在不损伤肠道的情况下将纱布输送到盆腔，最好采用滚入法。首先，将纱布的一角送到髂窝，然后将纱布的中间部分紧密贴在盆壁上，并送到原纱布角的外侧。此时，应注意向内推纱布和向外推空间。然后纱布可以继续向前移动。最后，将后纱布角与先入的纱布紧密贴合，并卷到盆底。术中出血治疗，常见出血部位1:腹壁肌肉。当分离的肌肉超过3厘米时，肌肉中的上行血管将被破坏。这时，只要牵开器不松动，夹钳就可以电凝或丝线结扎。第二，系膜撕裂。收紧肠系膜后，不要尝试其他方法。三、残腔出血，多为网膜出血，可建议切除。对于腹膜出血，可在压迫后放置引流管。首先，保持冷静，避免恐慌。用吸引器或纱布吸收出血，并清