急诊监护

急诊危重症患者的监护技术,一、概 述,EICU的功能,半开放的医疗环境，重在紧急抢救生命；“抢救性”重症监护室： 以监护为手段，具备救治紧急情况和处置各种突发事件、挽救生命和对各种器官功能支持的能力。,二、循环系统监测,血流动力学监测,血流动力学监测目前已广泛应用于急诊科、手术室和ICU,成为危重病人抢救所必备的方法之一，按照监测途径不同,可分为无创和有创二大类。急诊重症监护常用的血流动力学监测指标包括：心率（heart rate, HR）血压（blood pressure, BP）中心静脉压（central venous pressure, CVP）心排出量（cardiac output, CO）肺动脉压（pulmonary arterial pressure, PAP）肺动脉楔压（pulmonary arterial wedge pressure, PAWP）尿量肢体温度等,(一)无创性监测,1、脉搏： 强度、频率、节律 脉搏充实有力表明心脏收缩有力，血容量充足； 脉搏细速表明有效血容量不足。,2、心电图监测,心电图监测：利用心电图仪监测心电活动，对各种心律失常具有独特的诊断价值。,胸导联位置,3、心电监测： 意义：发现和识别心律失常、心肌缺血、电解质紊乱、起搏器的功能。 应用范围：诊断心肌梗塞；供血不足、药物及电解质改变，各类心律失常和传导障碍；大手术时的监测。,多个导联,单个导联,多参数心电监护仪,心电监护仪可显示一个或多个导联心电图的波形或心律变化，还可分析心律失常和ST段变化。具有报警和图象冻结功能。,中心监护系统,心电监护仪所显示的心电图只是模拟信号，具体的异常情况和量化指标还是以心电图为准； 监护仪显示图形很容易受外界干扰，当监护仪提示心律失常时，不是100%准确，但它是一个严重讯号，提醒我们必须赶到病人身边，检查情况。,4、无创血压 血压：是血流对血管壁的侧压力（即压强）。 动脉血压：是血流对大动脉的侧压力。,临床上使用：1）血压计 水银血压计 电子血压计2）心电监护仪： 自动化间断测压 （设置间隔时间， 间断测压）,注意事项：选用合适的袖套：成人 儿童 幼儿袖套的气囊部分紧贴肱动脉避免肢体活动定时校对血压低于50mmHg就难以精确测量,临床意义： 在血容量和小动脉状态正常时，它可以可靠反映左心功能，与组织灌流也成正相关。,5、脉搏血氧饱和度（SPO2）,SpO2通常由脉搏氧饱和度指夹经皮测得。SpO2是根据血红蛋白（Hb)具有光吸收的特性设计而成。 基本原理是：HbO2与Hb的分子可吸收不同波长的光线：HbO2吸收可见红光 ，波长为660nm，而Hb吸收红外线，波长为940nm。根据分光光度计比色原理，一定量的光线传到分光光度计探头，随着动脉搏动吸收不同的光量（无搏动的皮肤和骨骼则无吸收光量的作用）。光线通过组织后转变为电信号，传入血氧饱和度仪 ，通过模拟计算机以及数字微处理机，将光强度数据转换为SpO2百分比值。 计算公式： SpO2= HbO2/ （HbO2+ Hb）100具有非侵入性和连续监测的优点。,意义：SPO2反映血红蛋白和氧合血红蛋白的关系，了解机体的氧合功能，正常值95%。受影响因素：末端血循环情况 脉搏正不正常 血红蛋白量 肤色差异 外来光线,（二）、有创性监测,1、中心静脉压（ CVP） 指血液流经上、下腔静脉胸段和右心房的压力。 通过深静脉置管所测得 正常值：6-12cmH2O,颈内静脉置管测压,锁骨下静脉置管测压,中心静脉压与血压之间的关系,补液试验：取等渗盐水250ml，于510分钟内经静脉注入。 如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足； 如血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，则提示心功能不全,2、有创动脉压监测 现在许多监护仪都有监测有创动脉压功能，还能与ECG同步显示动脉压曲线,适应症：各种危重病人和复杂大手术 体外循环心内直视术 低温和控制性降压 严重高血压和心肌梗死 各种重症休克 心肺复苏以后,通过桡动脉、肱动脉、股动脉穿刺或外科切开置管直接测压，首选桡动脉。通过压力连接管和三通开关，使导管尾端压力换能器、多功能监护仪相连。可与心电图同步显示动脉压力曲线。也可通过动脉置管加压输血，采集动脉血标本。,常用穿刺部位： 桡动脉 肱动脉 股动脉 足背动脉,有创动脉压监测示意图,3、肺动脉插管（肺动脉压监测）,肺动脉楔压（PCWP）:通常是应用气囊漂浮导管经血流漂浮并楔嵌到肺小动脉部分，阻断该处的前向血流，此时导管头端所测得的压力即为肺动脉楔压。PCWP反映左房充盈压,可用作判断左心房功能。其升高反映左心功能不全，强心药物治疗效果良好。失血性休克的病人如果PCWP降低，则提示应补充血容量。,漂浮导管,适应症： ARDS 心肌梗塞病人 循环不稳定病人并发症：心律失常 导管打折扭曲 感染、细菌性心内膜炎 肺栓塞、肺出血。,（三）、其他循环功能监测,1、尿量 衡量心功能和心排出量是否正常的重要临床指标之一 通常记24小时尿量或出入水量 尿量30ml/h，提示血容量不足或心功能不全； 尿量极少或无尿，提示血压60mmHg，肾血管极度 痉挛。,2、体温 皮肤温度主要由血液循环状态决定，肢体温度和色泽反映末梢灌注情况。 四肢温暖、皮肤干燥、轻压指甲或口唇红润，表明组织灌注好； 四肢冰凉、皮肤苍白组织灌注差。,34,3、化验检查,血糖K+、NA+、CL-、MG+血常规血气血小板,35,（1）血糖,正常值：3.96.1mmol/L高：对病人有危害低：对病人的危害更直接、严重,36,(2) 钾,细胞内钾浓度：150mmol/L细胞外钾浓度： 平均含钾5mmol/L正常范围：3.55.5 mmol/L,37,低钾血症临床表现,肌无力：四肢软弱无力躯干、呼吸肌、呼吸困难、窒息软瘫、腱反射减弱或消失肠麻痹：厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等心肌受累：传导阻滞和节律异常,38,低钾血症临床表现,神经系统：烦躁不安、倦怠、腱反射消失、头晕、淡漠,神智不清、水盐代谢及酸碱平衡紊乱（低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）血管麻痹可出现休克。,39,高钾血症临床表现,无特异性心血管表现常有心动过缓或心律不齐严重时室颤，最后心脏停搏于舒张期典型心电图表现： 早期T波高尖，QT间期延长 QRS波增宽，PR间期延长 血钾7.0mmol/L时，心电图有异常变化,40,（3）血小板,50109/L：会有出血危险20109/L：出血危险加大10109/L：易出现严重的中枢神经系统出血、胃肠道大出血而危及生命,三、 呼吸系统功能监测,呼吸功能监测的作用,1、掌握高危病人呼吸功能的动态变化，以评估病情和调整治疗方案。 2、对呼吸治疗的有效性作出合理的评价。,呼吸功能监测内容,呼吸基本参数 血气分析 肺功能,（一）呼吸基本参数,1、呼吸状态 频率 正常成人 10-18 bpm； 新生儿 40 bpm； 1岁儿童 25 bpm； 8岁儿童 18 bpm。,呼吸运功方式： 男性和儿童以腹式呼吸为主， 女性以胸式呼吸为主。 （但两种呼吸运动很少单独存在）,*上呼吸道梗阻：三凹征（胸骨上凹、锁骨上凹、肋间隙向内凹陷）*下呼吸道梗阻：呼气费力，呼气时间延长。,（二）影像学检查,胸部X线：现在一般都有床旁X线机器。,（三）血气分析,1、酸碱度（pH）正常参考值：7.35 7.45 或(3545mmol/L)异常结果分析 pH745为失代偿碱中毒 pH39，物理降温，以降低细胞代谢及氧耗量脑电图 了解大脑的功能和状态。以前主要用于癫痫的诊断，近年来逐渐用于昏迷患者、麻醉监测、复苏后脑功能的恢复和预后以及“脑死亡”等方面的判断。,颅内压监测： 是观察危重病人的一项重要指标，它的改变可能颅内疾患出现症状前出现。,正常成人颅内压：1015mmHg（1.332kPa）轻度增高：1520mmHg(22.7kPa)中度增高：2040mmHg(2.75.3kPa)重度增高：40mmHg(5.3kPa) 适应症：进行性颅内压升高者，颅脑手术后,（二）肝功能监护,1、血清胆红素 评价肝脏排泄功能。2、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST） 评价肝实质细胞有无损害，ALT比AST特异性更强3、血清白蛋白 评价肝脏合成功能。其减低程度与肝功能损害 的严重程度是平行的。4、凝血酶原时间（PT） 评价肝脏合成功能。,（三）胃肠功能监护,1、临床症状体征 （1）有无恶心、呕吐、呕血、呕吐量的多少；胃液的颜色和量；大便次数和性状； （2）腹部症状和体征，包括腹痛、压痛、反跳痛，肝脾有无肿大和腹水，肠鸣音的变化情况。,2