床病例讨论

神内二病区16床吴钢D842029,一般情况,患者：吴钢，男，57岁，汉族 入院时间：2012-7-30主诉：右脚中趾疼痛3年，双侧足跟及脚底木感不适2年5个月。,现病史,2009年8月无明显诱因出现右脚中趾疼痛，呈针刺样，持续约10余分钟自行缓解，2天后右脚中趾呈木感不适。2周后出现右脚趾活动差，外展受限。无肢体抽搐，无大汗，无大、小便障碍。,现病史,2012年1月出现双侧足跟及脚底发木感，怕凉。2012 年5月出现双足刺痛感，伴走路不稳。,既往史、个人史、家族史,2006年7月在北医三院因“双侧腘动脉闭塞”行“自体静脉补片修补术”。2007年在北京协和医院曾有1次糖耐量异常。2012年4月曾在“北医三院”测类风湿因子3810IU/ml。吸烟史40年，平均2-10支/天，已戒除；少量饮酒史42年；无化学性物质、放射物、毒物接触史，无毒品接触史。家族中无特殊遗传病史。,入院查体,颅神经未及阳性定位体征双上肢肌力5级，双上肢肌张力正常，双上肢感觉检查无异常，双上肢腱反射正常 。,入院查体,双足底痛觉减退，双侧膝反射减退，双侧踝反射减退，双侧踝关节以下音叉振动觉减退，昂伯氏征可疑阳性。,病例特点,慢性病程，逐渐进展。以右脚中趾，起病，逐渐累及双侧足跟及脚底。先表现为木感不适，后出现刺痛感有明显。双足刺痛感明显。双侧足部不对称起病，先疼痛后木感，之后出现足趾活动不灵活，位于双下肢远端，末梢型。临床符合多发性单神经病表现。,中国人民解放军总医院，2012-07-02.诱发电位：双侧胫神经P40双侧正中神经N9潜伏期延长，余未见特征性改变。中国人民解放军总医院，2012-07-02.肌电图：双下肢神经性受损。,辅助检查肌电图,2012-7-2肌电图双下肢神经性受损,2012-7-2 诱发电位：双侧胫神经P40双侧正中神经N9潜伏期延长，余未见特征性改变。,辅助检查：,中国人民解放军总医院，2012-08-01.头颅CT平扫未见明显异常。 中国人民解放军总医院，2012-07-31.双下肢静脉超声示：双侧大隐静脉、左侧股总、股浅静脉少量反流。 中国人民解放军总医院，2012-08-01.双下肢动脉超声示：下肢动脉硬化。,化验检查,糖耐量异常：0小时葡萄糖6.57mmol/L、葡萄糖耐量1小时试验11.36mmol/L、葡萄糖耐量2小时试验11.26mmol/L。空腹葡萄糖5.53mmol/L、早餐后2小时葡萄糖7.91mmol/L。类风湿因子测定1440.0IU/ml。免疫检查全套：IgM测定238.0mg/dl、球蛋白19.4%、2球蛋白6.7%、触珠蛋白27.9mg/dl、,化验检查,甲功七项：正常。血肿瘤标记物：正常。抗ENA六项、抗核抗体五项、类风湿三项：正常C-反应蛋白、血沉、抗心磷脂抗体：正常。,诊治经过,2009-09北医三院，诊断“颈椎病”，予“针刺运动疗法”应用。无效2011-01当地镇医院予“维生素B1注射液、甲钴铵注射液”应用3周。无效,诊治经过,2012-04：北医三院，口服泼尼松片40mg/日，共两天，因血糖增高，患者要求停用。无效,定位诊断,患者双侧足部不对称起病，先疼痛后木感，之后出现足趾