中风.

脑出血(中风急性期)的 护理,ICU 张茹彦,中风中医定义,中风病是在人体气血内虚的基础上，多因劳倦内伤，忧思恼怒，嗜食厚味及烟酒等诱发，以脏腑阴阳失调，气血逆乱，直充犯脑，形成脑脉痹阻或血溢脑脉之外为基本病机，临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或不语、偏身麻木为主症，并且有起病急，变化快的特点。分：中脏腑和中经络,西医概念,脑出血：是指脑实质内和脑室内出血，可由动脉、静脉或毛细血管破裂引起，其中动脉破裂最为常见。,分类 按原因分为 损伤性脑出血 非损伤性脑出血,常见部位,出血部位原发于脑实质时，以高血压动脉硬化出血最为常见。80%位于大脑半球，主要在基底节附近；其次为各脑叶的皮质下白质；余者见于脑干、小脑、脑室，多在动态下发病。,病因,（1）高血压：脑出血的病因很多，最常见的病因是高血压伴发脑小动脉病变，当血压骤升可使动脉破裂出血。 死亡率占：70%80% （2）其他：包括脑动脉粥样硬化，血液病以及脑淀粉样血管病、动脉瘤、动静脉畸形、脑动脉炎、硬膜静脉窦血栓形成、夹层动脉瘤、原发性或转移性肿瘤、梗死后脑出血、抗凝或溶栓治疗等。,诊断,1.有程度不同的意识障碍，早期多血压显著升高，重症者脉洪缓慢，呼吸深缓，常伴中枢性高热，病情恶化时呈现中枢性呼吸、循环衰竭。瞳孔形状不规则、双侧缩小或散大、双侧大小不等，光反应迟钝或消失。脑膜刺激征阳性。眼底可见视网膜动脉硬化和视网膜出血，偶有视乳头水肿。可有上消化道出血，心律不齐、肺水肿等。,诊 断,2.局限性定位体征：壳核型出血主要有三偏征（偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍），双眼同向凝视,左侧半球可有失语;丘脑型可有偏瘫,偏身感觉障碍,双眼垂直性注视麻痹和会聚不能,瞳孔缩小。脑叶型意识障碍轻,抽搐发作和脑膜刺激征多较明显,局灶体征因受损脑叶不同而异;桥脑型昏迷深瞳孔小、高热、呈去大脑性强直或四肢瘫（重型者），轻型者有交叉性麻痹和感觉障碍、眼球运动障碍（眼外肌麻痹、同向凝视麻痹、核间性眼肌麻痹）；小脑型为眩晕、眼球震颤、共济失调（轻型），重型者昏迷，四肢松软等；脑室型者针尖样瞳孔、昏迷深、高热和去大脑性强直。偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍），双眼同向凝视,左侧半球可有失语;,脑出血治疗,一、一般处理二、控制脑水肿三、控制高血压四、止血五、保证营养及维持水电平衡六、并发症的防护,1.一般处理 观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，注意瞳孔、意识变化，保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，必要时吸氧，维持血氧饱和度在90%以上。加强护理，保持肢体功能位，意识障碍及消化道出血患者禁食2448小时，之后留置胃管。2.控制脑水肿降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节，可选用甘露醇，甘油，利尿剂，血浆蛋白和地塞米松，一般首选甘露醇。药物的具体用法：（1）甘露醇：20%甘露醇125250ml静脉滴注，1次/68h，连用710d。副作用为电解质紊乱及肾功能衰竭，冠心病，心功能及肾功能不全者慎用。,（2）甘油：10%甘油500ml静脉滴注1次/d，36h 滴完，作用缓和，用于轻症。副作用为恶心呕吐，输液过快易发生溶血。（3）利尿剂：呋塞米40，静脉注射2次/d。（4）血浆蛋白50ml，静脉滴注12次/d，可提高胶体渗透压，作用较持久。3. 控制血压急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流量的脑血管自动调节机制，应用降压药仍有争议，降压可影响脑血流量，导致低灌注或脑梗死，但持续高血压可使脑水肿恶化。急性期后可常规应用药物控治血压，血压达180230/105140Hg宜降压治疗,4.止血 可早期给予抗纤溶药物6-氨基乙酸、止血环酸等，立止血也推荐使用，脑出血后凝血功能评估对检测止血治疗是必要的。5.保证营养及维持水电平衡 每日输液输入量按尿量+500ml计算，高热、多汗、呕吐或腹泻的患者还需适当增加入液量。,6.并发症的防治（1）感染 老年患者合并意识障碍易并发肺感染，尿瀦留或导尿易合并尿路感染，可根据经验或痰培养、尿培养及药物敏感试验结果选择抗生素治疗。保持气道通畅，加强口腔及呼吸道护理，痰多不易咳出时及时气管切开，尿潴留可留置尿管并定时膀胱冲洗。 （2）应急性溃疡可引起消化道出血，可用H2S受体阻滞剂，氢离子泵制剂预防，如甲氰咪胍0.20.4g/d，静脉滴注。雷尼替丁150mg口服，12次/d，洛赛克20mg/d口服12次/d或40mg加100ml生理盐水， 静脉注射。一旦出血可应用止血药，如去甲肾上腺素8mg 加冰盐水150mg分次口服，46次/d 。云南白药0.5g口服，4次/d；凝血酶1ku加生理盐水20ml 口服或灌注，每16h1次。立止血10ku20ku，静脉注射，肌肉注射或皮下注射，1次/d.,(3)稀释性低钠血症 10%脑出血病人可发生，因抗利尿激素分泌较少，尿排钠增多，血钠降低，可加重脑水肿，每日应限制水摄入量8001000ml，补钠912g，宜缓慢纠正，以免导致脑桥中央髓鞘溶解症。（4）脑耗盐综合征 心钠素分泌过高导致低血钠症，治疗应输液补钠。（5）痫性发作以全面性僵直阵挛发作或局灶性发作为主，频繁发作者可静脉缓慢推注安定1020mg，个别不能控制发作者可用苯妥英钠1520mg/kg静脉缓慢推注，不需长期用药。,（6）中枢性高热宜先行物理降温，效果不佳者可加用多巴胺能受体激动剂，如溴隐亭3.75mg/d,逐渐加量值7.515mg/d,分次服用；或用硝苯呋海因0.82.0mg/kg,肌肉或静脉给药，1次/612h，缓解后，100mg,2次/d。（7）下肢深静脉血栓形成表现肢体进行性浮肿及发硬，勤翻身、被动活动或抬高瘫痪肢体可预防，肢体静脉血流图检查可确诊，可给予抗凝治疗，如肝素100mg静脉滴注，1次/d，或低分子肝素4000u皮下注射，2次/d.,中医分证施治,1痰蒙清窍证 辨证要点：意识障碍，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗。舌质紫暗，苔白腻。 治法：温阳化痰，醒神开窍 方药：苏合香丸，涤痰汤（法夏、陈皮、茯苓、枳实、党参、菖蒲、竹茹、生姜、大枣） 2.痰热内闭证 辨证要点：意识障碍，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血。舌质红，舌苔黄腻。 治法：清热化痰，凉开开窍 方药：安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹、羚角钩藤汤,3.元气败脱证 辨证要点：昏语不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗。舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻。 治法：益气回阳，救逆固脱 方药：参附汤、独参汤、生脉散4.风火上扰证 辨证要点：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。 治法：平肝泻火，通络熄风 方药：天麻钩藤饮（天麻、钩藤、石决明、山栀、杜仲、寄生、川牛膝、黄芩、夜交藤、茯神、益母草）,5风痰阻络证 辨证要点:头晕目眩，痰多而黏。舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。 治法：活血祛瘀，化痰通络 方药：化痰通络汤（天麻、法半夏、茯苓、天竺黄、胆南根、丹参、香附、大黄）6痰热腑实证 辨证要点:腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多。舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。 治法：化痰通腑 方药：承气汤或星蒌承气汤（大黄、芒硝、枳实、厚朴）,7.气虚血瘀证 辨证要点：面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀。舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。 治法：益气活血 方药：补阳还五汤（黄芪、当归、川穹、桃仁、红花、赤芍、地龙） 8阴虚风动证 辨证要点：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥。舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。 治法：育阴潜阳 方药：镇肝熄风汤（怀牛膝、代赭石、生龙骨、生龟板、玄参、生白芍、天冬、生牡蛎、川楝子、生麦芽、青蒿、甘草）,常见症状施护,（一）意识障碍 1密切观察神志、瞳孔、心率、血压、呼吸、汗出等生命体征等变化，及时报告医师，配合抢救。2保持病室空气流通，温湿度适宜，保持安静，避免人多惊扰。3.取适宜体位，避免引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、用力，保持呼吸道通畅等。 4定时变换体位，用温水擦身，保持局部气血运行，预防压疮发生。5.眼睑不能闭合者，覆盖生理盐水纱布或涂金霉素眼膏;遵医嘱取藿香、佩兰、金银花、荷叶等煎煮后做口腔护理。,6.遵医嘱鼻饲流质饮食，如肠内营养液、匀浆膳、混合奶、米汤等。7遵医嘱留置导尿，做好尿管护埋。8.遵医嘱给予醒脑开窍药枕，置于患者枕部，借中药之辛散香窜挥发性刺激头部腧穴，如风池、风府、哑门、大椎等。,(二)半身不遂 I观察患侧肢体的感觉、肌力、肌张力、关节活动度和肢体活动的变化。2加强对患者的安全保护，如床边上床挡，防止坠床摔伤，每日用温水擦拭全身1一2次，按摩骨隆突处和经常受压部位，促进血液循环预防压疮发生等。3协助康复医师进行良肢位摆放，经带观察并及时予以纠正，指导并协助患者进行肢体功能锻炼，如伸屈、抬肢等被动运动，注意患肢保暖防寒,4遵医嘱穴位按摩，患侧上肢取穴:极泉、尺泽、肩髃、合谷等;患侧下肢取穴:委中、阳陵泉、足三里等 5遵医嘱艾条灸，患侧上肢取穴：极泉、尺泽、肩髃、合谷等;患侧下肢取穴：委中、阳陵泉、足三里等。6.遵医嘱中药熏洗:在辨证论治原则下给予具有活血通络的中药局部熏洗患 肢，每日1次或隔日1次。,(三)眩晕1观察眩晕发作的次数、程度、持续时间、伴随症状等。邀医嘱监测血压，若出现血压持续上升或伴有眩晕加重、头痛剧烈、呕吐、视物模糊等变化，及时通知医师，做好抢救准备。2向患者讲解发生眩晕的病因、诱因，指导患者避免诱因的万法，如自我调适，保持心理平衡，避免急躁、发怒等不良情绪刺激，改变体位时动作缓慢，避免深低头、旋转等动作，防止摔倒。3眩晕发作时应卧床休息，头部稍抬高，呕吐时取侧卧位，做好口腔护理。保持室内安静，空气流通，光线调暗，避免光刺激。多做解释工作以消除患者紧张情绪。,4遵医嘱穴位按摩:适用于风痰阻络，阴虚风动引起的眩晕头痛。取穴百会、太阳、风池、内关、曲池等，每日45次，每次30分钟。5.遵医嘱耳穴贴压（耳穴埋豆):取穴神门、肝、脾、肾、降压沟、心、交感等，每门按压3一5次，每次3分钟，隔日更换1次，双耳交替。6遵医嘱穴位贴敷:取穴双足涌泉穴，每日1次。,(四) 痰多息促1密切观察痰的颜色、性状、量及气味，有无喘促、发绀等伴随症状，必要时给予氧气吸入。2保持室内空气流通、温湿度适宜，避免外感风寒。3保恃呼吸道通畅，定时翻身拍背，及时清除口腔内分泌物，每日用中药漱口液清洁口腔2次;痰液黏稠肘多饮水，或遵医嘱予雾化收入，促进痰液排出;神昏或痰多无力咳出者行机械吸痰。4. 循经拍背法:排痰前，沿脊柱两侧膀胱经，由下往上轻叩，每日2一3次，每次20分肿，根据痰液的多少，增加力度、时间、次数。 5.遵医嘱穴位贴敷，取穴肺俞、膏盲、定喘、天突等。,(五)高热1. 遵医嘱定时观测体温，监测生命体征及汗出情况，及时擦干皮肤，更换汗湿的衣服、被褥等，保持皮肤和床单位清洁、干燥。2遵医嘱 、头部冷敷等物理降温方法，3. 遵医嘱穴位按摩: 取穴大椎、合谷、曲池等。4指导多饮温开水，漱口液漱口，使用中药时应遵医嘱。5.进食清热生津之品，如：西瓜、荸荠等。忌辛辣、香燥、助热动火之品。,(六)二便失禁1观察排便次数、量、质及有无里急后重感; 尿液的色、质、最，有无尿频、 尿急、尿痛感。2.保恃会阴及肛周皮肤清洁干燥，使用使器时动作轻缓，避免拖、拉，以免擦伤患者的皮肤，每次便后将会阴部及肛周擦洗揩干，如留置导尿，做好留置导尿护理。3.进食健脾养胃益肾食物，遵医嘱进行肠内营养补充。4.遵医嘱艾条灸:适用于气虚及元气衰败所致的二便失禁，取穴神阙、气海、关元、百会、三阴交、足三里等。5. 遵医嘱穴位按摩:适用于气虚及元气衰败所致的:二便失禁，取穴肾俞穴、八髎穴、足三里、天枢等。,(七)便秘1观察排便次数、性状 、排便费力程度及伴随症状。2指导患者保持生活规律， 适当运动，定时排便，忌努挣。习惯性便秘者畅情志，克服对排便的恐惧与焦虑。3.鼓励患者多饮水，建议每天饮水量在1500ml以上，饮食以粗纤维为主，多吃有利于通便的食物，如黑芝麻、蔬荚、瓜果等;多饮水，戒烟酒，禁食产气多刺激性的食物，如甜食、豆制品、圆葱等。热秘患者以清热、润肠、通便饮食为佳，可食用白萝卜、蜂蜜汁;气虚便秘患者以补气血，润肠通便饮食为佳，可食用核桃仁、松子仁。芝麻粥适用于各种症状的便秘。,4穴位按摩，遵医嘱取穴:胃俞、脾俞、内关、 足三里，中脘、关元等穴，腹胀者加涌泉，用揉法，5腹部按摩:取平卧位，以肚脐为中心，顺时针方向按揉腹部。以腹内有热感为宜，每次20一30周。每日2一3次。 6遵医嘱艾灸:取神阙、天枢、气海、关元等穴。,(八)言语蹇涩1.观察患者语言功能情况，建立护患交流板，与患者达到良好沟通，对家属进行健康宣教，共同参与语言康复训练。2.鼓励患者开口说话，随时给予肯定，在此过程中，尽量减少纠证，更不应责难，以增强患者的信心。对遗忘性患者应有意识地反复进行，以强化记忆。3.配合康复治疗师进行语言康复训练。包括放松疗法、发音器官运动训练、呼吸训练、发音训练及语言娇治等，初期可用手势或书面笔谈，加强沟通，进而从简单的字、音、词开始。鼓励患者读节看报，适当听收音机。4.遵医嘱穴位按摩，取廉泉、哑门、承浆;、大椎等穴。,(九)吞咽困难1.协助医师进