新肺栓塞ppt课件

新肺栓塞,1,肺栓塞护理查房,基本概念,肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)：是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环（含右心）和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。通常所说的肺栓塞是指PTE。,新肺栓塞,3,栓子的来源和性质(1)深静脉血栓：髂外静脉、股静脉、股深静脉、其次为生殖腺静脉（卵巢或睾丸静脉）、子宫静脉、盆腔静脉丛、大隐静脉等；(2)右心房或右心室血栓；(3)感染性病灶；(4)肿瘤：瘤栓；(5)脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见；(6)羊水栓；(7)空气栓。栓子大多数来自下肢和盆腔的深静脉，其中来自下肢静脉占79，盆腔静脉占11.5右心占8，下腔静脉占5栓子以血栓栓塞最多见(82），瘤栓（13），脂肪栓（3），羊水栓（1）,新肺栓塞,4,高危因素,1.高龄：5065岁发病率最高，90致命肺栓塞在50岁以上。2.心脏病：重要危险因素,见于心房纤颤合并心力衰竭。风心病，冠心病易发生肺栓塞。3.肥胖：体重超过相应的标准值时，血栓栓塞性疾病的发生率较高。4.肿瘤：癌症发生肺栓塞危险较大。肺，胰腺，消化道和生殖系统5.妊娠与分娩：孕妇血栓性疾病发生率比同龄妇女要高，第三胎和多胎孕妇易患血栓症。6.长期卧床：术后、创伤、偏瘫等，可引起血流循环减慢，为静脉血栓的形成创造条件。7.药物：口服避孕药可诱发凝血因子、血小板、纤维蛋白溶解系统和血浆脂蛋白的改变，因而也易发生血栓，进而造成肺栓塞。8.深静脉血栓：大多数肺栓塞的栓子来源于下肢深部静脉血栓。9.免疫系统异常：抗心磷脂抗体（ACA)是一种可用心磷脂作为抗原来进行免疫测定的一种抗体。ACA的存在，常伴有血栓形成的倾向的肿瘤易合并肺栓塞。与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关。,新肺栓塞,5,症状1.呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。栓塞较小时，只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟。反复发生小栓塞，可多次发生突发的呼吸困难。*呼吸困难特征是浅而速，R4050次/分。2.胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致。冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗塞样疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生呼吸有关的胸膜性疼痛,新肺栓塞,6,3.晕厥：提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血，均为小量咯血，每次数口到2030ml。5.休克：10可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急骤下降，血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。6.其它：室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过度通气等。,新肺栓塞,7,实验室检查（一）一般项目：白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、CPK、GOT、胆红素升高，但无特异性。（二）动脉血气分析：低氧血症。约20%确诊为APTE患者血压分压正常。血氧分压正常预计值=106-0.14年龄（岁）。（三）D-二聚体：敏感性高而特异性差，若含量低于500ug/L时，有排除诊断意义,新肺栓塞,8,心电图检查：急性右心室扩张和肺动脉高压。心电轴显著右偏、极度顺钟向转位、不完全或完全性右束支传导阻滞、典型的SIQT波型(I导联S波深、导联Q波显著和T波倒置)，肺型P波，或肺-冠状动脉反射所致的心肌缺血表现，如ST段抬高或压低的异常。心电图正常，不能排除本病。心电图可鉴别急性心肌梗死。,新肺栓塞,9,治疗（一）一般处理：急救措施包括绝对卧床休息、吸氧、止痛等。如有休克应予补液，在床边用漂浮导管监测中心静脉压，以防止肺水肿。抗休克常用静脉注射负荷量（多巴胺5mg，去甲肾上腺素1mg），持续静脉滴注维持。右旋糖酐也可作为主选的扩容剂，而且还具有抗凝，促进栓子溶解和降低血小板活性。应避免患者突然用力，尤其大便时，由于腹腔压力突然增高，易使深静脉血栓脱落。必要时可酌情给予通便药或作结肠灌洗。,新肺栓塞,10,抗凝治疗低分子量肝素（LMWH）：LMWH平均分子量为4000到6000。*理论上，LMWH优于普通肝素。*LMWH经皮下注射后有相当高的生物利用度，血清半衰期也较长，可产生预期抗凝反应。而且出血的并发症也较少。*故LMWH可每日一次或两次注射并无需实验室监测华法令(Warfarin)初始剂量2.5-3mg/日，3-4天后开始测定INR，目标INR2-3。达标48小时后停用低分子肝素，继续华法林治疗2010.专家共识。一般口服抗凝剂需持续3月6个月不等，如果栓塞危险因素继续存在，则需长期使用抗凝治疗。,新肺栓塞,11,溶栓治疗溶栓方案附表:急性肺栓塞的溶血栓治疗方案(美国FDA批准),注：以上药物均经周围静脉连续输入,新肺栓塞,12,国人溶栓方案,尿激酶2小时法：按照2万u/Kg剂量，持续静滴2小时rt-PA（重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂）：50mg持续2小时静滴-2010急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识,新肺栓塞,13,溶栓疗法适应症急性肺栓塞时，超声心动图或血流动力学发现肺动脉高压或(和)右心功能损害时，即可溶栓，不管血压是否下降。对超声心动图发现肺动脉中有大的栓子，或存在广泛的深静脉血栓形成者，亦强调溶栓治疗。*溶栓治疗的最佳时间窗(OptimumTimeWindow)：溶栓时间可延长到肺栓塞症状发生后14天内。,新肺栓塞,14,溶栓治疗的禁忌症：绝对禁忌症：患有活动性出血及颅内新生物；近二个月内有过中风或颅内手术史。相对禁忌症：近二周内大手术、分娩或创伤；10日内作过活检或创伤检查，如腰穿、胸穿等；妊娠、房颤、胃肠道溃疡病、出血体质等。,新肺栓塞,15,溶栓治疗的并发症主要是出血，如有创伤性监测时，可达50。预防措施：1治疗中应避免创伤性监测，动、静脉穿刺必须用小号穿刺针，穿刺后局部应压迫.2治疗前及治疗中应监测血小板、凝血系列及血浆纤维蛋白原浓度.3当有显著改变时，应警惕出血的危险，严重出血时可予106-氨基已酸2050ml，以对抗纤维蛋白溶解剂的作用.4严重者可补充纤维蛋白原或新鲜全血5.溶栓疗法结束后，24小时，纤维蛋白溶酶作用才消失，此后再继续肝素抗凝治疗。,新肺栓塞,16,病例,37床亿兰花，女，67岁主诉：心悸、气短伴晕厥9天。现病史：9天前无明显诱因出现心悸、气短，活动后加重，伴晕厥1次，持续时间约5分钟，伴小便失禁，后自行清醒，行头颅核磁未见明显异常，心脏超声提示肺动脉高压，D-二聚体明显升高，考虑肺栓塞，脑供血不足，予抗凝、改善循环治疗，未见明显好转，现为进一步治疗收入我科。,新肺栓塞,17,既往史：曾患肺结核自诉已治愈。高血压病史一年余，最高160/110mmhg，平素服“药物”治疗，具体不详。一年前类似发作一次，就诊于当地医院，诊断为冠心病，未予特殊治疗。查体：T36.7，P66次/分，R20次/分，BP135/84mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，双下肢无水肿。辅助检查：肺CTA（2016-7-13）提示两肺多发肺栓塞，D-二聚体1.19ug/ml，血气分析血氧分压60mmHg（83-108）（未吸氧），心脏彩超（2016-7-6）提示，二尖瓣、主动脉瓣轻度关闭不全，肺动脉