高血压急诊的处理

高血压急症的处理策略,任欣伟,定 义,高血压急症：血压严重升高大于等于8/ mmHg,伴进行性靶器官损害的临床综合症高血压亚急症：血压严重升高不伴进行性靶器官损害（应立即联合应用降压药物治疗）要点：血压高低不反映危重程度 血压升高速度+靶器官损害,病因/病理,.SNS激活儿茶酚胺释放，外周阻力 血压机械应激，血管内皮损伤凝血级反应，小动脉纤维素样坏死.RAAS激活：小动脉收缩，肾上腺皮质分泌醛固酮.长期高血压、高脂血症、糖尿病史的基础靶器官对血压突增调节能力低下,分类及诊断,高血压合并急性冠脉综合征：12%急性肺水肿：37%脑血管病：高血压脑病16%，出血20%，卒中25%主动脉夹层：2%高血压合并急性肾功损伤 22%嗜铬细胞瘤（交感神经）危象子痫：4.5%其他,高血压合并ACS,不稳定心绞痛、STEMI、NSTEMI、猝死症状：缺血性胸痛，心电图、心肌酶学动态改变、发病2小时进行相应的检查。血压、心率、超声，必要时血流动力学检查（动脉血压，右心漂浮导管）持续监测48-72小时,急性肺水肿,老年，长期血压控制不佳呼吸困难、大汗，不能平卧，烦躁，咳粉红色泡沫痰听诊：双肺下部或大部，闻及中小水泡音心率加快，有室心尖部闻及舒张期奔马律基础心脏病相应的体征,意识形态脑膜刺激征颅神经功能局部病理症运动肌力感觉功能视野改变步态,嗜睡头疼意识不清视物模糊局部运动感觉障碍,神经系统急症诊断流程,神经系统损伤相应症状,神经系统定位定性检查,颅脑CTMRA,高血压脑病缺血脑卒中脑实质出血蛛网膜下腔出血,高血压脑病,急性发作的剧烈头疼、恶心、呕吐精神状态：意识模糊、嗜睡、抽搐、视力异常、昏迷进展性视网膜水肿、渗出，出血暂时性偏瘫、失语：鉴别脑炎，脑肿瘤，中毒，代谢性昏迷（颅脑CT、急诊化验）,主动脉夹层,70-80%由高血压导致，90%患者发病数伴血压升高突发胸背部或腹部撕裂样痛，时间长，重、烦躁，鉴别急性心梗相应器官缺血或坏死症状及体征胸片：心影或纵隔增宽，超声：升主动脉增宽或夹层样改变，CT可确诊。,急性肾功能损害,与血压互为因果肾功能损害病理：肾动脉纤维性坏死蛋白尿、血尿、管型尿生化：BUN、Cr升高,治疗一般原则,高血压急症患者应在数分钟至1小时内积极降血压高血压急症积极降压同时，及时准确评估病情风险，查找诱因，确定靶器官损害部位及程度高血压急症最终目标减少脏器功能损害，治疗过程中密切关注血压和靶器官功能状况，并把握降压的节奏和目标。急性期后续管理去除可纠正的原因或诱因，并定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害。,治疗具体原则,镇静：安定，监护，做好病情解释，缓和患者情绪，适当使用镇静剂，止疼药等对症处理。体位：一般患者抬高床头30-40 cm ；伴脑出血者取侧卧位，头偏向一侧，以免误吸；伴急性心衰、肺水肿取半卧位。监测：高血压急诊应持续监测血压、尿量和生命体症变化，严密观察靶器官变化，如神经系统体征，胸痛是否加重，定期采血监测内环境，及时调整用药。,降压：有抢救技术及能开展静脉给药时，现场给药；暂无开放条件可舌下含服降压药物静脉给药：硝普钠，a 、受体阻滞剂，CCB1）幅度合理：降压过快（低于血管床调节）可致局部缺血坏死。2）配伍合理：发挥药物协同作用，抵消不良反应，效/险比，效/价比3)标准：1 h 内降平均动脉压25% 26h内降至160 /100 mmHg 24-48h降至正常水平 （急性脑血管、主动脉夹层个体化）口服用药：静脉药物降至正常水平后，即可加用口服药物，再逐渐减药。,高血压急症伴心脏损害,ACS、AHF目的：降心脏负荷，增加冠脉血供药物：硝酸甘油，硝普钠，尼卡地平+利尿剂，吗啡（协同加强）目标：数分钟降30 mmHg，或收缩压降低10-15%原发病：溶栓（大于180/110 mmHg 禁忌）、抗凝，血运重建,高血压急症脑血管损害,脑血管床自动调节阀：平均动脉压 60-140mmHg出血（实质/蛛网膜下）：此时颅内高压，机体反应性血压升高 BP，灌注不足，梗死 ，血压：再出血、水肿。目标：200/130 mmHg 24小时降25%，2-3天维持在160/100 mmHg，逐降至正常水平。药物：硝普钠减低脑血流量且增加颅内压，故不推荐用合并颅内高压者拉贝洛尔：a、 受体阻滞剂，无选择，口服1:3 静注1：7，一般不降低心输出量,尼卡地平：二氢吡啶CCB，扩张外周，冠脉，肾小动脉、脑血管。缺血性脑卒中：几乎全靠体循环血压维持灌注目标：仅在200/110mmHg，或伴心肾血管并发症或需溶栓时，24小时不超过15%。 患者接受溶栓时治疗，血压降至180/110 mmHg以下。药物：首选对脑血管小的药物（如拉贝洛尔） 避免舌下短效钙离子拮抗剂（硝苯地平） 如果出现低血压，先补容量，再用升压药急性脑卒中早期（24h-7天） 血压降至180/110 mmHg左右是安全的。病情轻者降至160/90 mmHg，但24小时不超过原来血压15%,高血压脑病：排除脑出血，脑卒中，蛛网膜下腔出血灌注失衡型，纠正血压为主目标：8h降低原来25%，在2-4h DBP（舒张压）降至100-110 mmhg，或DBP降低1015mmHg药物：拉贝洛尔，尼卡地平，硝普钠 降颅内压，减轻脑水肿：甘露醇，速尿，地塞米松 严重抽搐：首选安定。,主动脉夹层,主动脉壁剪切力=心搏力度+ 速率 + 每搏血流量药物: 单用扩张血管药物 反射性心率 扩血管药物+ 受体阻滞剂/CCB（非二氢吡啶）硝普钠 倍他乐克 合贝爽 艾司洛尔 目标：快速降压 100-120mmHg/ 6070 mmHg 心率6075bpm注意：主动脉大分支阻塞，不能单纯降压，及时外科手术,高血压伴急性肾功损伤,目的：保护肾功能原则：a、选用不减少肾血流量药物 b、不用肾毒性降压药 c、经肾排泄药物用1/3或半量 d、血压不易降得过低 150/90mmHg药物：非诺多泮 刺激DA1受体，诱导小动脉扩张，即可降低动脉压，又可扩张肾血管。初始剂量：0.10.3ug/(kg min)根据血压15min增加0.05-0.1ug/ /(kg min),最大剂量1.6ug /(kg min),围术期高血压,去除诱因，疼痛，焦虑，血压大于140/90mmHg围手术期血压管理与受累靶器官类型对应，选择合适降压药考虑外科手术类型及易损靶器官 如冠脉搭桥术者，血压应当不降低心肌灌注 神经外科手术不应升高患者颅内压药物：尼卡地平是较好选择，在心外科，与硝甘相比，能够维持每搏输出量和心肌灌注。在颅内外并发高血压，拉贝洛尔和尼卡地平有效降压，二者不增加颅内压。硝普钠，乌拉地尔不适合，增加颅内压。,先兆子痫，子痫,降压目标：收缩压130-150mmHg，舒张压80-100mmHg分娩前舒张压保证在90mmHg以上，否则会增加胎儿死亡风险。1.拉贝洛尔：每10分钟缓慢静注20mg，根据血压调速度，总量不超过300mg，也可以0.524mg/min泵入，产前比不超过800mg/24小时。2.尼卡地平：初始剂量5mg/h，依据降压每15min增加2.5mg/H,最大剂量15mg/h.3.肼苯哒嗪：每30分钟静注510mg，根据血压调整速率。,4，硫酸镁：避免癫痫发作，负荷剂量20mg静推6g，随后2g/h由于可能导致胎儿氰化物中毒避免使用硝普钠。禁止钙拮抗剂与硫酸镁合用。二者合用有神经阻断，抑制心肌和低血压作用。,先兆子痫，子痫,交感危象,药物 1.尼卡地平，酚妥拉明 2.避免单独使用阻滞剂，可致a受体激活致高压 3.应用硝普钠补足血容量，防止低压。,高血压急症,卧床休息镇静,快速合理降压,静脉通路监测,二级预防血压,病因治疗介入手术,评估靶器官,口服降压药,静脉降压药,静脉用药,硝普钠：药理：硝普钠+半胱氨酸=亚硝基半胱氨酸 激活cGMP，同时代谢NO，扩展动静脉，扩冠脉，降血压。半衰期：3-4分钟，作用时间1-2分钟，肝代谢硫氰胺酸盐，肾排泄。用法：除子痫，用于所有高血压急症0.25-0.5ug/kg/min ( 12.525ug/min)开始每510分钟增加6.2512.5ug/min 避光，每8小时新配液，换液时注意血压波动不良反应：低血压，肝肾功不全硫氰酸中毒（恶心呕吐，肌颤，出汗）,硝酸甘油：小剂量扩张静脉，大剂量扩动脉，冠脉；15-10ug/min 开始，每510分钟增加5-10ug/min拉贝洛尔 ：每10分钟缓慢静注20mg，根据血压调速度，总量不超过300mg，也可以0.524mg/min泵入，产前比不超过800mg/24小时。尼卡地平：起效时间510分钟，持续1-4小时，初始剂量5mg/h,依据血压每15分钟增加2.5mg/h,最大剂量15mg/h。副作用：反射心率快，头疼，潮红,合贝爽：地尔硫卓CCB 用量：515ug/(kg*min) 副作用：AV阻滞，低血压，心动过缓。 艾司洛尔: 受体阻滞剂 起效1-2分钟，持续1020分钟 用量：250-500ug/（kg*min)静推，50100ug /（kg*min）静滴 副作用：低血压，头晕，恶心 酚妥拉明：交感危象 用量：15mg iv 1050mg 入500ml GNS ivgtt 副作用：心动过速，心肌耗氧量增加，冠心病者慎用,口服用药,慎用药物情况,利尿剂：急症时肾素活性高，血容量减低致RAAS系统激活受体阻滞剂：合并哮喘、阻滞、重、急心衰外周血管病糖尿病：大剂量利尿剂，非选择B受体阻滞剂痛风：噻嗪利尿剂,肾动脉狭窄：ACE,ARB肾