小儿麻醉

小儿麻醉,毕节市七星关区人民医院麻醉科葛艳霞,小儿麻醉的安全性,统计资料显示12岁以下小儿麻醉期间心搏骤停发生率比成人高3倍，而1岁以下婴儿麻醉期间心跳停止发生率又高于年长儿。,小儿麻醉的安全性,严重并发症多发生于急诊,饱胃和ASA分级高的病儿,婴儿并发症大多在麻醉维持期.儿童则发生在麻醉全过程.并发症中以喉痉孪,支气管痉孪,气管插管困难,呼吸机失灵,药物逾量,输液不足或过量,以及误吸为多见.,第一节,儿童特殊的解剖生理特点,一、呼吸系统,解剖生理特点1、婴儿头大、颈短、舌大，上呼吸道狭窄，易引起呼吸道的阻塞。2、喉头位置高，位于第3-4颈椎平面（成人C5-6）会厌软骨较大，常下垂，妨碍声门显露。婴儿有时需用直型喉镜片作气管插管。3、婴儿 呈漏斗状气管，最狭窄部位是环状软骨处，故婴幼儿可用不带套囊的气管导管；六岁以后与成人接近，呈圆筒状，最狭窄处在声门,一、呼吸系统,4、气管短，婴儿仅长4-4.3cm，气管直径小，新生儿约为3.5-4.0mm。婴儿气道直径小，导致气流助力增加，气道水肿后，管腔内径明显减小；气道顺应性高且缺乏周围组织支撑。胸壁的顺应性也高，肋骨呈水平位，不能支撑肺，胸内负压很难维持，氧的消耗是成人的2-3倍。5、经口插管时长度(cm)=12+年龄（岁）/2 导管内径（mm）=年龄/4+4.0 新生儿 足月3-3.5号，早产儿2.5-3号6、呼吸节律不规则，各种形式的呼吸均可出现。胸廓不稳定，膈肌位置高，呼吸肌力量薄弱，容易呼吸抑制7、喉痉挛是小儿麻醉期间常见并发症，多因浅刺激下局部刺激（机械性或分泌物）所致，经吸氧或加深麻醉而缓解，严重喉痉挛需行面罩加压给氧辅助呼吸，如无效，应及时用肌松药静脉注射后行气管插管。 .,解剖生理特点舌体大气管短喉头位置高漏斗状气管鼻腔狭窄组织脆弱,麻醉注意事项气道易阻塞及插管困难气管导管固定很重要插管困难，压迫环状软骨帮助暴露最狭窄部位在环状软骨，声门下通过较难分泌物容易引起气道阻塞气道水肿后，官腔内径减少明显,二、循环系统,解剖生理特点,心室顺应性低、心肌收缩力差，每博量小压力感受器发育不良迷走神经张力较高,麻醉注意事项,对药物和病理性刺激反应能力低对血容量改变适应能力差刺激后易出现心动过缓 麻醉中阿片类药物导致心动过缓可能性较大,心率与心律,1、随着年龄增长，心率逐渐变慢，至12岁时与成人相近。2、儿童患者的心动过缓比心动过速更有意义。心动过缓主要见于缺氧、气管插管或某些手术刺激引起的迷走神经反射及深麻醉等。可给与阿托品，特别是因缺氧或深麻醉引起的心动过缓必须立即减浅麻醉，纠正缺氧，以免造成生命危险。3、婴幼儿能很好地耐受心动过速，当心率达210次/分钟时，也不会导致心排出量下降，常不需药物治疗。但必须消除引起的原因，如疼痛、膀胱充盈、高二氧化碳血症等。,心血管参数,压脉带规格,三、体液平衡和代谢特点,细胞外液占体重比例大，易脱水：新生儿40-45% 小儿30% 成人20% 基础代谢率高 氧耗高禁食时间长易引起低血糖及代谢性酸中毒,四、肝肾和胃肠系统,新生儿肝功能发育未全，药物结合能力差，清除半衰期延长肾功能发育不全，1月时钠、钾、葡萄糖吸收能力小液体过量和不足耐受性低2岁基本达成人水平吞咽与呼吸协调能力差，易出现胃食管反流,五、神经系统,新生儿神经系统髓鞘已发育完善有传导痛觉的神经末梢，对伤害性刺激有应激反应手术必须有完善的麻醉镇痛措施,六、体温调节,体表面积与体重比值大，皮肤薄，对冷刺激处理能力有限体温调节机制发育不全新生儿可承受外部环境低温值为22低体温容易出现全麻耐受差、呼吸循环抑制、麻醉苏醒延迟、肺部并发症、硬肿症、氧耗量增加及代谢性酸中毒，应保温。,药理特点,儿童体重的含水量大于成人 水溶性药物分布容积较大，增加负荷剂量才能达到所需的血药浓度 新生儿按体重给药剂量应大 儿童肌肉含量相对较少 依赖于肌肉再分布而中止反应的药物，临床作用时间可能延长（如芬太尼） 药物半衰期较长。,药理特点,肾小球滤过率低，影响药物排泄患儿吸入麻醉药物浓度的呼气最低肺泡有效浓度（MAC）随年龄不同而改变，麻醉药需要量：早产儿足月新生儿年长儿和成人婴儿因呼吸频率快、心脏指数高、心排出量分布至血流丰富器官的比例较大，导致对强效麻醉药物社区更快，容易出现麻醉药物过量,常用麻醉方法,全身麻醉是小儿最常用的麻醉方法小手术可用静脉或吸入麻醉中等以上手术应行气管内插管（喉罩置入），用静吸复合麻醉维持。部位麻醉应用也较多，但应做好全麻准备。,小儿气管内麻醉,麻醉准备 术前禁食：固体食物6小时，清淡液体2小时。 术前用药：新生儿仅用阿托品0.1mg肌注，其它年龄组阿托品0.01-0.02mg/kg+安定0.2mg/kg肌注或咪唑安定0.5mg/kg口服。,小儿术前禁食的时间（h）,小儿气管内麻醉,麻醉诱导 吸入诱导：足够的麻醉深度应能抑制喉反射和达到喉及咽部肌肉松弛的程度。选用氟烷和七氟醚能较快完成诱导，故可作为首选。缺点：麻醉诱导慢，易引起气道阻塞，支气管痉挛，喉痉挛，呃逆，环境污染。 静脉诱导：常用药有异丙酚(3-4mg/kg)，咪唑安定，氯胺酮，硫贲妥钠等。缺点：返流，心血管抑制，呼吸抑制，组织胺释放等。,小儿气管内麻醉,气管插管 小儿喉部最狭窄的部位在环状软骨水平，当气管导管进入声门遇有阻力，不能用力硬插，而应改用细一号导管插入，以免损伤气管，导致气道狭窄。导管应允许在正压通气时有轻度漏气，否则压力施加在声门或环状软骨的组织可能引起拔管后水肿，这种情况大多在拔管后8小时左右发生喘鸣而需再行插管。如果不带套囊的导管不能保证满意的通气，在小婴儿也可选用低压高顺应性套囊的气管导管，公式为年龄/4+3.套囊充气应留有余地，长时间插管者应定时放松。,小儿麻醉器械,气管导管气管导管(ID)=年龄(岁)/4+4气管导管经口插入长度(cm)=年龄(岁)/2+12气管导管经鼻插入长度(cm)=年龄(岁)/2+156岁可选用不带套囊的气管导管，6岁以后的儿童随年龄增长，喉头最狭窄的部位上移至声门处，且并不呈圆形，需用带套囊导管。吸痰管（F）气管导管ID2,小儿麻醉器械,气管导管气管导管(ID)=年龄(岁)/4+4.5气管导管经口插入长度(cm)=年龄(岁)/2+12气管导管经鼻插入长度(cm)=年龄(岁)/2+1530kg 15-20ml,小儿部位麻醉,蛛网膜下腔阻滞穿刺间隙选择L4-5或L3-422G穿刺针适用于全部小儿注射速度为0.2ml/s药量为0.5%布比卡因0.3-0.5mg/kg,小儿部位麻醉,臂丛神经阻滞年龄(岁） 药量（ml）1 313 6946 91179 14201012 21251315 2835,小儿部位麻醉,臂丛神经阻滞局麻药常用：1）利多卡因10mg/kg,浓度为0.75%-1.5%,于药液中加入肾上腺素。镇痛药效可超过2小时。2）丁卡因2mg/kg,浓度为0.1%-0.2%,可维持药效150min。3）布比卡因3mg/kg,浓度0.25%-0.5%，起效时间较长。,小儿麻醉期间的输液和输血,小儿术中输液的实施1）每小时正常维持量，第一个10公斤4ml/kg，第二个10公斤2ml/kg,第三个10公斤1ml/kg.2）术前禁食禁水所失液量，每小时正常维持量禁食小时。第一小时补充1/2,第二，三小时各补充1/4.3）手术创伤引起的转移和丢失量：浅表手术失液量2ml/kg/h,中手术失液量4ml/kg/h，大手术失液量6ml/kg/h，腹腔大手术失液量可多达10ml/kg/h，,小儿麻醉期间的输液和输血,术中输血新生儿血容量80ml/kg,婴儿血容量75ml/kg，儿童血容量70ml/kg。红细胞压积不低于2830是安全的,小儿麻醉期间的输液和输血,Kollos提出最大允许失血量(MABL)概念指导输血输液。术前测定患儿红细胞压积(HCT)和估计血容量(EBV)MABL=EBV(患儿HCT30)/患儿HCT如失血量1/3MABL，而1MABL ，必需输血制品。,小儿麻醉期间的输液和输血,血球压积是衡量是否输血的一项指标，在心血管系统和呼吸系统功能正常的情况下，病人能耐受较低HCT(25%-30%)三个月以内婴儿，其HCT低于35%即应认为贫血，而需要通过输血保持35%以上.,小儿术后镇痛,近年研究发现小儿对疼痛可产生明显的应激反应，代谢反应。这些反应可被完善的麻醉镇痛减轻。因此小儿术后疼痛应予处理。小儿疼痛程度的评估 临床常用的疼痛评估法有：自我评估，行为评估和生理变化测试,小儿术后镇痛,小儿术后常用镇痛药静脉给药：小儿大手术后，持续注入吗啡1040g/kg/h,即能产生充分镇痛作用。婴幼儿由于半衰期长，首次注入速度应小于10g/kg/h。硬膜外给药：有人提出小儿硬膜外间歇给吗啡的有效安全剂量为：3-7岁1mg,7-10岁1.5mg,10-13岁2mg,稀释至5ml,一次注入。临床上根据需要，每6-8h注入吗啡30-50 g/kg，很少发生呼吸抑制。,麻醉并发症,在麻醉工作中，病人发生了科预料的另一种疾病或症状的不良后果，但却难以避免和防范。这种后果与麻醉医师的行为和技术过失并无因果关系。但应注意区别有过失的并发症。发生麻醉并发症的原因中，既有施麻醉者因素，又有患儿自身病情因素。,施麻醉者因素,（一）宏观分析1、人员素质参差不齐2、规章制度不够完善3、药品设备不足4、监测手段落后5、术前准备不全,（二）微观分析,1、麻醉方式选择不当；2、麻醉药品使用不当；3、麻醉操作不当应对：加强医疗质量控制!诊疗规范的制度化建设！仪器设备保持更新！,患儿自身病情因素,患儿由于年龄、现病史、过敏史、禁食时间等因素，均有可能出现以下并发症：呼吸系统并发症：舌后坠、喉痉挛、呼吸抑制循环系统并发症：低血压、心动过缓麻醉因素并发症：苏醒延迟、苏醒躁动、恶性高热,小儿麻醉并发症及其防治,（一）呼吸系统并发症最为常见 呼吸道梗阻的麻醉引起原因： 1）上呼吸道感染期间实施气管内麻醉 2）选用的气管导管过粗 3）特殊的手术体位 4）手术操作 5）过敏,常见呼吸相关并发症,舌后坠围术期血氧饱和度降低呼吸抑制气管插管相关并发症喉痉挛支气管痉挛返流误吸喉水肿或声门下水肿,1、舌后坠,最为常见、发生几率最高的呼吸相关并发症原因：镇静、镇痛药、全麻及肌松药 下颌骨及舌肌松弛，舌坠向咽部阻塞呼吸道表现：不完全性： 鼾声；完全性：只有呼吸动作，无气体交换，SpO2下降处理：头后仰，托下颌，置入口咽/鼻咽通气道,小儿麻醉并发症及其防治,处理1）镇静，吸氧2）静脉注射地塞米松25mg3）局部喷雾：麻黄碱30mg+地塞米松5mg+0.9氯化钠至20ml,2、新生儿、婴儿围术期SPO2降低,常见原因： 1通气不良2循环不良3低温或感染引起的末梢循环障碍防治：1、首先检查通气状态，排除所有造成通气不良的因素2、对新生儿肠梗阻伴感染性休克给予较大几率盐酸戊乙奎醚（长托宁），可明显改善末梢循环3、及时补充血容量，保证有效循环，必要时使用血管活性药物4、保温,3、呼吸抑制,原因：外周性/中枢性导致通气不足:呼吸频率慢、潮气量低、PaO2 、PaCO2 呼吸抑制时的呼吸管理：有效人工通气SPO2、PetCO2维持正常有自主呼吸者：辅助呼吸无自主呼吸者：控制呼吸,中枢性呼吸抑制,1.镇痛药、麻醉药：抑制呼吸中枢 处理：减浅麻醉，纳洛酮或纳美芬对抗 2、过度通气:CO2排除过多，抑制呼吸中枢；高氧浓度通气：血氧分压过高。处理：减少通气量：降低吸入氧浓度。,外周性呼吸抑制,1、应用肌松药（常见原因） 处理：新斯的明对抗 2、大剂量排尿 血钾 呼吸肌麻痹 处理：补钾 3、全麻复合高位脊麻 处理：待阻滞作用消失,4、气管插管并发症,一、插管即刻（一）循环紊乱（应激反应） 对策：1、限喉镜置入时间15秒 2、充分给氧去氮 3、表面麻醉 4、足够的镇痛药物如芬太尼（二）插管困难或失败 1、发生率：1/1000 2、危险：呼吸道不畅、缺氧 3、儿童常见原因：唇腭裂、头颈部瘢痕、肥胖、小下颌、扁桃体肥大、张口困难等。,处理：原则：清醒插管、自主呼吸、吸入麻醉药逐渐加深麻醉准备：适宜导管、阿托品、表麻、镇痛药、吸入麻醉药方法：1、可视喉镜2、纤支镜引导3、逆行引导插管4、光棒（年长儿）紧急情况下：1、喉罩通气道2、粗针行环甲膜穿刺3、气管切开,（三）误入食道确定导管在气管的方法：呼气末CO2分压测定，最可靠、简便直视声门下置管，可靠纤维支气管镜双侧呼吸音对称双侧胸廓起伏对称 有失效报道上腹部听诊和视诊呼吸囊顺应性及复位 挤压胸腔导管出气 不可靠呼出气水凝气 不可靠气管导管出胃内容物 较迟氧饱和度,（四）导管误入单侧支气管表现：1、一侧呼吸音下降或消失 2、导管插入过深（右侧） 3、SPO2下降 4、吸气峰压 预防：1、插管深度 成人：套囊过声门1cm 小儿：导管顶点过声门23cm或套囊刚过声门 2、听诊:双腋中线呼吸音对称 3、观察：导管与牙齿的深度 4、重新确诊：进管深度、位置,（五）气道损伤1、牙损伤：脱落（易发于6-12岁）2、鼻出血3、气管导芯引起撕裂伤4、气管、支气管破裂双腔支气管插管气囊充气过度吸痰管过硬、压力过大,二、气管插管维持期,（一）气管导管堵塞 导管扭曲、牙咬、分泌物、套囊充气过度、异物、血凝块 头位改变致导管移位严重支气管痉挛（二）气道异物 咽喉损伤、气管粘膜损伤（三）导管脱开,三、气管插管拔管期,避免过早拔管 过早拔管可能导致气道梗阻、低氧血症、肺水肿、心动过缓和苏醒延迟。避免出现此类问题的关键在于等小儿保护性气道反射恢复、肌张力恢复满意、神志清醒后拔管拔管前充分准备：小儿完全清醒时拔管浅麻醉下拔管应避免咳嗽和气管导管对气管的过度刺激苏醒期尽量少刺激患儿完成拔管前保留所有的监测,5、喉痉挛,1、低氧血症、高CO2血症、口咽分泌物与反流胃内容物刺激咽喉部2、浅麻醉下操作：气管插管、吸痰、胃管刺激3、存在明显的或不明显的上呼吸道炎症4、缺氧5、喉软骨发育不良6、浅麻醉下手术操作：扩肛、剥离骨膜、牵拉肠系膜及胆囊等。临床表现：最典型的的临床表现：吸气性呼吸困难，高调吸气期哮鸣音、有呼吸动作但是没有呼吸音。面罩高流量吸氧但是SPO2下降。,喉痉挛,预防： 不在浅麻醉下做任何操作有上呼吸道感染症状尽量不做择期手术预防性使用较大剂量地塞米松0.5-1mg/kg，沙丁胺醇喷吸不要让患儿有潜在缺氧与CO2蓄积可能。,喉痉挛,治疗轻度：吸气时喉鸣，去除局部刺激后可自行缓解中度：吸气、呼气都出现喉鸣音，需面罩加压给氧；重度：声门紧闭，气道完全阻塞，粗针环甲膜穿刺，给氧或行高频通气 第一步：面罩加压给氧 如无效，立即第二步：静脉注射丙泊酚1mg/kg或氯氨酮1mg/kg，继续加压供氧； 再无效，立即第三步：注射肌松剂行气管内插管。,6、支气管痉挛,原因：过敏（多种原因） 浅麻醉下刺激 误吸 患儿有哮喘史 低温也可诱发 术中缺氧临床表现：1、气管插管位置正确却听不到呼吸音（严重者），SPO2下降；2、气道压突然增高并持续增高；3、呼气性呼吸困难为主：喘鸣音、呼气期延长费力、缓慢、心率增加或心律失常；4、有时可听到吸气音，SPO2可正常。,支气管痉挛,预防：1、术中麻醉维持一定深度，不在浅麻醉下操作2、了解病史3、预防性使用较大剂量地塞米松0.5-1mg/kg，沙丁胺醇喷吸4、预防误吸5、术中保温,处理措施,1、迅速诊断，去除诱因；2、有效给氧；3、拟交感类药物和抗胆碱药；4、糖皮质激素，最好用氢化可的松2-4mg/kg，严重者首剂是4-8mg/kg,以后6h以4mg/kg给予；5、酌情慎用氨茶碱6、沙丁胺醇喷吸,沙丁胺醇：化学结构与异丙肾上腺素近似，选择性B2受体兴奋药，作用机制为激活腺苷酸环化酶，促进环磷腺苷生成，松弛支气管平滑肌。作用于异丙肾上腺素相当或相近。用法用量：1成人常用量：气雾吸入，一次0.1-02mg，必要时每4-6小时一次。 口服，一次2-4mg，一日三次,7、返流误吸,原因：1、饱胃下实施全麻2、对全麻诱导期发生胃胀气作不恰当处理3、应用镇痛药、全麻药、肌松药后，贲门括约肌松弛，胃内容物返流，下呼吸道严重阻塞，误吸死亡率50-75%误吸胃液致突发支气管痉挛、呼吸急促、困难、肺内弥漫湿罗音，严重缺氧,预防：1、择期手术严格执行术前禁食2、备吸引器、胃肠减压管3、饱胃、高位肠梗阻：宜清醒气管插管,（二）循环系统,循环系统 小儿麻醉期间出现心率减慢、低氧血症，具有重要的临床意义，一旦出现心动过缓，低血压等，极易引起低氧血症、迷走神经刺激或心肌抑制，甚至心跳骤停。,1、低血压,指血压降低幅度超过麻醉前的20%发生原因：1、麻醉因素：麻醉药 抑制心肌、扩张血管过度通气 、低CO2血症排尿过多 低血容量、低钾缺氧 酸中毒低体温,2、手术因素术中失血多未及时补充副交感神经分布区域手术操作 迷走反射手术操作压迫心脏、大血管直视心脏手术3、病人因素术前有明显低血容量未纠正肾上腺素皮质功能衰竭严重低血糖血浆儿茶酚胺下降心律失常或心梗,预防：1、术前充分补液，纠正水电解质失衡；2、纠正贫血；3、低钾-补钾4、长期激素治疗者-术前、术中加大、维持激素用